Équipe de production du BIT

Département des normes internationales du travail

M. Alessandro Chiarabini

Mme. Emmanuelle St-Pierre Guilbault

Chef de l'Unité de la Protection Sociale

email: [email protected], tel.: +41 22 799 65 85

Coordinatrice, normes de sécurité sociale

email: [email protected], tel.: +41 22 799 63 13

Mme. Svetlana Mandzhieva

Spécialiste juridique

email: [email protected]

Département de la protection sociale

M. Kroum Markov

Mme. Valeria Nesterenko

Spécialiste juridique

email: [email protected], tel.: +41 22 799 63 26

Statistician, email: [email protected],

tel.: +41 22 799 78 47

 

Équipe de production gouvernementale

Parties du rapport consolidé

Département et fonctionnaire responsable des mises à jour

Informations de contact

Questions générales. Parties I, XII and XIII

Partie II

Partie III

Partie IV

Partie V

Partie VI

Partie VII

Partie VIII

Partie IX

Partie X

Partie XI

Extrait du Rapport 2016 et conclusions de la Commission d’experts pour l’application des conventions et recommandations de l’Organisation internationale du Travail concernant les rapports annuels communiqués au Secrétaire général du Conseil de l’Europe au sujet de l’application du Code européen de sécurité sociale et de son Protocole.

Rapports consolidés au titre des instruments sur la sécurité sociale

26.   La commission rappelle que le tissu des obligations en matière de conformité et de soumission de rapports, lesquelles ont des liens étroits entre elles et sont parfois identiques, est particulièrement dense pour un grand nombre de pays européens qui sont liés non seulement par les conventions de l’OIT sur la sécurité sociale et les instruments des Nations Unies sur les droits de l’homme, mais également par plusieurs traités régionaux sur les droits sociaux: la Charte sociale européenne, le Code européen de sécurité sociale, les conventions sur la sécurité sociale du Conseil de l’Europe, la Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne, etc. Une simple compilation de ces instruments en vigueur en Europe totaliserait plus de 1 000 pages, ce qui rend leur application cohérente particulièrement complexe. C’est pour ces raisons que, dans ses conclusions de 2015 au titre du CESS, la commission avait invité les gouvernements à coordonner leurs engagements en matière de conformité et leurs obligations en matière de soumission des rapports au titre du Code, de la convention no 102 et des dispositions pertinentes de la Charte sociale européenne, en vue d’améliorer la qualité et la cohérence des informations fournies dans les rapports. Dans leur réponse, plusieurs gouvernements avaient demandé au BIT de consolider les informations fournies dans leurs rapports antérieurs au titre du Code et des conventions de l’OIT sur la sécurité sociale dans un document unique afin de donner une image complète du système national de sécurité sociale. Dans le but de faciliter la gestion intégrée et l’analyse comparative des obligations des Etats Membres au titre des différents instruments sur la sécurité sociale, le Département des normes internationales du travail a dégagé et structuré toutes les informations relatives à l’application du CESS à partir des rapports des gouvernements fournis au cours de la période 2006-2016. Les rapports transmis avant 2006 n’ont pas été pris en considération, vu que les informations qu’ils contenaient étaient probablement dépassées. Les informations comprises dans les rapports, mais qui ne concernaient pas directement les obligations juridiques découlant des dispositions respectives du Code et des conventions de l’OIT n’avaient pas été retenues. Dans beaucoup de cas, ces mesures, en même temps que la suppression des informations répétitives, ont permis de réduire de moitié le volume des informations communiquées, lequel, pour les pays européens, représente souvent plusieurs centaines de pages. Néanmoins, un rapport consolidé moyen correspond à plus de 150 pages et exige plusieurs séries de compressions, comparaisons, éditions, tableaux, etc., et d’informations, pour les transformer finalement en un document de référence sur un système national et une politique nationale de sécurité sociale. Ces informations sont complétées, le cas échéant, par les données émanant des bases de données officielles nationales et internationales, telles que MISSCEO, MISSOC, ILOSTAT et EUROSTAT. Les rapports consolidés (RC) qui en résultent comportent ainsi toutes les informations pertinentes fournies au cours de la dernière décennie sur l’application des instruments de la sécurité sociale ratifiés et améliorent grandement la qualité des rapports établis en ce qui concerne la pertinence des informations disponibles, la cohérence entre les différents régimes et prestations qui fournissent une protection, et l’efficacité du cadre réglementaire qui régit le système national de sécurité sociale. Les RC fournissent une somme incroyable d’informations de référence vérifiées sur la législation et la pratique en matière de sécurité sociale provenant de sources publiques officielles, dont la valeur dépasse de beaucoup les besoins des organes de contrôle, ainsi qu’une base de connaissances indispensable pour les projets par pays et les activités de coopération pour le développement du BIT.

Améliorer le caractère complet et la cohérence des informations fournies

27.   La consolidation des informations entre les différents instruments a permis d’évaluer si les informations disponibles étaient complètes et de révéler des lacunes concernant les informations relatives à certaines dispositions, lesquelles ont été portées à l’attention du gouvernement concerné. Les lacunes portant aussi bien sur les informations juridiques que sur les informations statistiques ne permettent pas à la commission de procéder à une analyse complète et systémique du cadre réglementaire et des paramètres des prestations. Les questions pertinentes des formulaires de rapport sur l’application du Code et des conventions de l’OIT ont de ce fait été intégrées à titre de rappel de la nécessité de compléter le RC avec les informations requises. La commission rappelle que, pour que le travail des organes de contrôle soit efficace, ces derniers doivent disposer d’une image claire de la situation; elle appelle les gouvernements concernés à déployer un effort spécial pour que, à l’occasion du prochain cycle de soumission du rapport annuel pour 2017 sur l’application du CESS, ils procèdent à la suppression de toutes les lacunes en matière d’informations relatives aux dispositions indiquées dans le RC. En ce qui concerne la clarté des informations fournies, en particulier par rapport aux règles et aux éléments pris en considération aux fins du calcul du niveau des prestations, des précisions techniques très spécifiques sont nécessaires dans beaucoup de cas de la part des experts nationaux ainsi que des références concrètes aux dispositions pertinentes de la réglementation nationale définissant les conditions d’attribution de chacun des éléments compris dans le calcul de la prestation. Dans le but de faciliter le dialogue entre les experts sur les paramètres techniques, qui peuvent revêtir différentes valeurs selon le contexte dans lequel ils sont utilisés, les communications concernées sont soulignées, et des notes et des questions appropriées sont introduites par la commission directement dans le texte du RC. Cela permet d’éviter toute équivoque et de ne pas surcharger les conclusions de la commission avec la répétition des détails techniques. Une analyse comparative des dispositions ou des pratiques nationales contestées est menée, chaque fois que nécessaire, et les commentaires du BIT sont alors mentionnés entre deux crochets. Cela permet de mieux comprendre la logique juridique des commentaires. Compte tenu du volume important et de la complexité du RC, celui-ci est également muni de signes de navigation et de tableaux récapitulatifs faciles à utiliser. La commission joint les rapports consolidés à ses conclusions par pays et demande aux gouvernements concernés, en s’acquittant de leurs obligations de soumission de rapport conformément à l’article 74, paragraphe 1, du Code, de le compléter avec les informations manquantes, des précisions techniques, des dispositions particulières de la législation nationale et des statistiques actualisées. La commission souligne que, une fois le RC complété, les obligations futures en matière de soumission de rapports pourront se limiter à une mise à jour périodique, dans le cadre des cycles prévus de soumission des rapports.

Sources et cohérence des données statistiques communiquées

28.   Aux termes de l’article 74, paragraphe 1 b), les rapports sur l’application du Code doivent comporter les preuves que l’Etat a satisfait aux exigences statistiques formulées concernant le nombre de personnes protégées, les montants des prestations et la proportion des ressources financières qui proviennent des cotisations à l’assurance des salariés protégés. Ces preuves devront être fournies de la manière et dans l’ordre recommandé par le Comité des ministres. Les rapports consolidés ont révélé des situations dans lesquelles les données statistiques portant sur le même sujet, fournies dans différents rapports, provenaient de sources et de bases de données différentes utilisées par les différents organismes publics qui participent à l’élaboration du rapport, et ne sont pas compatibles; il est possible que la source d’information ne soit pas indiquée et que les données exactes soient remplacées par des estimations de circonstance. La commission rappelle que l’une des caractéristiques principales du Code et des conventions de l’OIT sur la sécurité sociale réside dans le fait que le respect de leurs dispositions sur la portée de la couverture et le niveau des prestations est établi en référence à des chiffres et des pourcentages précis, qui font de la qualité, de la cohérence et de la comparabilité des informations statistiques l’une des conditions fondamentales d’un fonctionnement efficace du mécanisme de contrôle. C’est pour cela que la commission a estimé qu’il était utile d’élaborer un modèle précis pour les données statistiques concernant la couverture des personnes protégées, requises dans les formulaires de rapport sur l’application du Code et des conventions de l’OIT, et l’a préalablement rempli avec les données fournies dans les rapports du gouvernement et par EUROSTAT. Dans le cas où les chiffres semblent divergents ou controversés, la commission demande au gouvernement de contrôler les données afin de s’assurer de leur cohérence. En tout état de cause, les gouvernements sont appelés à remplir les données manquantes et à les harmoniser pour la même base de temps, afin de permettre leur comparaison et d’indiquer les sources officielles des statistiques qui devront désormais être utilisées en permanence par le gouvernement à cet effet.

*  *  *

Pour la coordination des rapports entre le Code et les conventions de sécurité sociale de l'OIT, voir  “Etat des lieux concernant l’application des dispositions relatives à la sécurité sociale des traités internationaux sur les droits sociaux ratifiés : Note Technique du BIT : Belgique / Bureau International du Travail. – Genève : BIT, 2018”.

                 

Le rapport consolidé sur l'application par la Belgique des Conventions de l'OIT n ° 102, 121, 168 et le Code européen de sécurité sociale pour la période 2011-2017

Les informations consolidées ont été compilées des rapports gouvernementaux suivants:

·                Le rapport présenté conformément aux dispositions de l’article 22 de la Constitution de l’Organisation internationale du travail par le Gouvernement belge, sur les mesures prises pour faire porter effet aux dispositions de la Convention sur la Sécurité Sociale (Normes Minimum), 1952 (No. 102) [Rapport 2011-C102]  [Rapport 2016-C102]  

·                Le rapport présenté conformément aux dispositions de l’article 22 de la Constitution de l’Organisation internationale du travail par le Gouvernement belge, sur les mesures prises pour faire porter effet aux dispositions de la Convention sur les prestations en cas d’accidents du travail et de maladies professionnelles, 1964 (No. 121) [Rapport 2011-C121] [Rapport 2016-C121]  

·                Le rapport présenté conformément aux dispositions de l’article 22 de la Constitution de l’Organisation internationale du travail par le Gouvernement belge, sur les mesures prises pour faire porter effet aux dispositions de la Convention sur la promotion de l’emploi et la protection contre le chômage, 1988 (No. 168) [Rapport 2013-C168] [Rapport 2016-C168]  

·                41ème rapport présenté conformément aux dispositions de l’Article 74 du Code Européen de Sécurité Sociale tel que modifié par le Protocole par le Gouvernement de la Belgique sur les mesures prises pour faire porter effet aux dispositions du Code Européen de Sécurité sociale tel que modifié par le Protocole additionnel [Rapport 2011-CESS] ; [Rapport 2012-CESS] ; [Rapport 2013-CESS] ; [Rapport 2014-CESS] [Rapport 2015-CESS] ; [Rapport 2016-CESS] ; [Rapport 2017-CESS]

Conclusions 2017 de la Commission d’experts pour l’application des conventions et recommandations de l’Organisation internationale du Travail concernant les rapports annuels communiqués au Secrétaire général du Conseil de l’Europe au sujet de l’application du Code européen de sécurité sociale et de son Protocole.

Partie XIII (Dispositions diverses). Article 74, paragraphe 1. Rapport consolidé au titre du Code. La commission a consolidé les informations fournies dans les rapports précédents sur l’application du Code et des conventions de l’OIT sur la sécurité sociale transmis au cours de la période 2006-2017. Le rapport consolidé qui en résulte comporte toutes les informations pertinentes fournies par la Belgique au cours de la dernière décennie sur l’application de ces instruments et permet d’améliorer la qualité des rapports établis en ce qui concerne le caractère complet et la pertinence des informations disponibles, la cohérence entre les différents régimes et prestations qui fournissent une protection, et l’efficacité du cadre juridique qui régit le Système national de sécurité sociale. La commission souligne que, une fois le rapport consolidé  révisé et actualisé, le gouvernement sera capable de remplir ses obligations futures en matière de soumission de rapports conformément à l’article 74 du Code en complétant régulièrement le rapport consolidé avec les informations et les données statistiques sur les nouveaux développements dans la législation et la pratique nationales intervenus au cours de la période soumise au rapport. La commission attire l’attention du gouvernement à ce propos sur la possibilité de demander au BIT et au Conseil de l’Europe d’organiser un atelier de formation d’une journée sur la manière d’utiliser le rapport consolidé et la Note technique du BIT afin d’améliorer et de simplifier la fourniture de rapports sur l’application du Code et des normes de l’OIT, de manière à éviter la répétition des informations fournies, de clarifier les questions techniques existantes, et de réduire en conséquence la charge de travail du gouvernement.

Comment compléter, modifier et mettre à jour le rapport consolidé?

Entrez toujours des modifications ou de nouvelles informations en utilisant la fonction SUIVI DES MODIFICATIONS dans MICROSOFT WORD:

-          soit directement dans le texte du RC au lieu approprié,

-          soit dans la note de bas de page jointe à la partie pertinente du texte du RC.

Les nouvelles informations doivent être précédées par l’indication «Révision 2018».

                                                         



texte en jaune

L’attention particulière  est attirée  au texte mis en évidence pour une raison quelconque

[???]

Prière d’dexpliquer en détail la déclaration précédente

[DLN↑]

Prière de mettre à jour les dispositions de la législation nationale (DNL)

[DNL?]

Prière d’indiquer la disposition spécifique de la législation nationale

[STAT↑]

Prière de mettre à jour les données statistiques et les calculs

[???→p] [p…←???]

Prière de comparer et de clarifier les déclarations / chiffres en surbrillance  sur les pages indiquées

http://thumbs.dreamstime.com/t/%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D1%88%D0%BE%D0%B9-%D0%BF%D0%B5%D1%86-%D1%80%D1%83%D0%BA%D0%B8-2-%D0%B2%D0%B2%D0%B5%D1%80%D1%85-22347476.jpg

Disposition ou practique garantissant une protection nettement supérieure aux normes internationales

Le manque de toute information

Bildergebnis für знак проезд запрещен

Disposition ou practique éventuellement non conforme aux normes internationales

Alerte à la demande d'information par les organes de contrôle

Cliquez pour développer le texte (compatible avec l’Office 2013 ou les versions ultérieures)

Ø

Dispositions sur lesquelles des informations / explications supplémentaires sont nécessaires

Ø

Dispositions garantissant le plein respect des normes internationales

RF

Report form / Formulair de rapport sur la Convention ratifiée

Signes de navigation conviviaux :

NB : Lorsque le texte des dispositions correspondantes du CESS et de la C102 ont la même formulation, la formulation de C102 est prise comme base, avec des changements éventuels relatifs au CESS reproduites entre parenthèses.


Tableau récapitulatif sur l'état d'application des dispositions correspondantes du CESS et des conventions de l'OIT

Catégorie

Disposition concernée

information donée est insuffisante

  pas ou très peu d'information

Partie II. Soins médicaux

II – 1. Cadre réglementaire

Ø Art.7 C102/CESS

II - 2. Éventualités couvertes

Ø Art.8 C102/CESS

II - 3. Personnes protégées

·     Art.9 C102/CESS

II - 4. Types de prestations

Ø Art.10(1) C102/CESS     

II - 5. Participation aux frais

Ø Art.10(2) C102/CESS

Ø Art.10(2)(a)(iv) C102/CESS

II - 6. Objectifs de soins médicaux

Ø Art.10(3) C102/CESS            

II - 7. Promotion des services de santé généraux

Ø Art.10(4) C102/CESS

II - 8. Stage

Ø Art.11 C102/CESS

II - 9. Durée minimale de la prestation

·Art.12 C102/CESS

II - 10. Suspension de la prestation

Ø Art.69 C102

 Art.68 CESS

II - 11.  Droit de contestation et de former appel

Ø Art.70 C102

Art. 69 CESS

II - 12. Financement et administration

Ø  Art.71,72 C102

Art.70,71 CESS

Partie III. Indemnités de maladie

III - 1. Cadre réglementaire

Ø    Art.13  C102/CESS

III - 2. Eventualités couvertes

Ø Art.14  C102/CESS

III - 3. Personnes protégées

Ø Art.15  C102/CESS

III - 4. Calcul de la prestation

Ø Art.16 C102/CESS                  

III - 5. Stage

Ø Art.17  C102/CESS          

III - 6. Durée minimale de la prestation

Ø Art.18  C102/CESS

III - 7. Suspension de la prestation

Ø Art.69 C102

           Art.68 CESS

Ø Art.69(d)(e) C102         Art.68(d)(e) CESS

III - 8.  Droit de contestation et de former appel

Ø Art.70 C102

         Art. 69 CESS

II - 9. Financement et administration

Ø  Art.71,72 C102

        Art.70,71 CESS

Partie IV. Prestations de chômage

IV - 1. Cadre réglementaire

Ø Art.19  C102/CESS

IV - 2. Éventualités couvertes

Ø Art.10(1)(2a) C168

Ø     Art.20  C102/CESS

Art.10(2b)(3) C168

IV - 3. Personnes protégées

·     Art.21  C102/CESS

Art.11 C168

IV - 4. Method of protection

Ø Art.12,13 C168

IV – 5. Calcul de la prestation

Ø Art.22  C102/CESS

Art.14,15,16 C168

IV – 6. Stage

Ø Art.23 C102/CESS

Art.17 C168

IV - 7. Durée minimale de la prestation

·     Art.24(1,2) C102/CESS  Art.19 C168

IV - 8.  Délai d'attente

· Art.24(3,4) C102/CESS

Art.18 C168

IV - 9. Conditions des soins médicaux

Ø Art.23(1) C168

IV - 10. Acquisition du droit

Ø Art.24 C168

IV - 11. Travailleurs à temps partiel

Ø Art.25(1) C168

IV - 12. Dispositions particulières aux nouveaux demandeurs d’emploi

Ø Art.26 C168

IV - 13. Promotion de l’emploi productif

Ø Art.7,8,9 C168

IV - 14. Suspension de la

prestation

Ø Art.69 C102, Art.68 CESS

Art.20,21,22 C168

IV – 15.  Droit de contestation et de former appel

Ø  Art.70 C102, Art.69 CESS

Art.27 C168

IV - 16. Financement et administration

Ø Art.71 C102, Art.70 CESS      Art.28,29,30 C168

Partie V. Prestations de vieillesse

V - 1. Cadre réglementaire

Ø Art.25 C102/CESS

V - 2. Éventualités couvertes

Ø Art.26 C102/CESS

V - 3. Personnes protégées

Ø Art.27 C102/CESS

V - 4. Calcul de la prestation

Ø Art.28 C102/CESS

V - 5. Révision de la prestation

Ø Art.65(10) C102/CESS Art.66(8) C102/CESS

V - 6. Stage

Ø Art.29 C102/CESS

V -7. Durée de la prestation

Ø Art.30 C102/CESS

V - 8. Suspension de la prestation

Ø Art.69(a-b) C102

             Art.68(a-b) CESS

Art.69(c-g)         C102,  Art.68(c-g) CESS

V - 9.  Droit de contestation et de former appel

Ø Art.70 C102

Art.69 CESS

V - 10. Financement et administration

Ø Art.71, Art.72 C102

       Art.70, Art.71 CESS

Partie VI.  Prestations en cas d’accidents du travail et de maladies professionnelles

VI - 1. Cadre réglementaire

Ø Art.31 CESS

VI – 2. Éventualités couvertes

Ø Art.1 C12, Art.32 CESS

Art.6, 9(1) C121

VI – 3. Définition de l'accident du travail

Ø Art.7 C121

VI – 4. Définition des maladies professionnelles

Ø Art.8 C121

VI - 5. Personnes protégées

·     Art.33 CESS

Art.4 C121

VI – 6. Prestations de soins médicaux et services connexes

Ø Art.34 (1,2,4) CESS                    Art.10 C121

Ø Art.11 C121                   

VI – 7. Mesures de prévention, de réadaptation et de placement

Ø Art.35 CESS  

Art.26 C121

VI – 8. Calcul de la prestation: l’incapacité de travail temporaire ou initiale

·     Art.13 C121

VI – 9. Degré minimum de perte de la capacité de gain permanente 

·     Art.14(1)(5) C121

VI – 10.1. Perte totale de capacité de gain

·     Art.36(1) CESS

Art.14(2) C121

VI – 10.2. Perte partielle de la capacité de gain

Ø Art.36(2) CESS

Art.14(3)C121

VI – 10.3. Décès du soutien de famille, paiement périodique

Ø Art.18(1) C121

VI – 11. Frais funéraires

VI – 12. Paiement forfaitaire                    

Ø Art.36(3) CESS

Art.14(4),15(1), 18(3) C121

VI – 13. Révision des prestations

ØArt.65(10), Art.66(8) CESS, Art.21 C121

VI – 14. Increments and reassessment of payments

Ø Art.16,17 C121

VI - 15. Stage

ØArt.9(2) C121

VI – 16. Durée des prestations

Ø Art.38 CESS

               Art.9(3) C121

VI – 17. Paiement aux non-résidents

Ø Art.37 CESS

VI - 18. Suspension de la prestation

Ø Art.68 CESS

      Art.22 C121

VI - 19.  Droit de contestation et de former appel

Ø Art.69 CESS

              Art.23 C121

VI - 20. Financement et administration

Ø Art.70,71 CESS

Art.24,25 C121

Parties VII. Prestations aux familles

VII - 1. Cadre réglementaire

Ø Art.39 C102/CESS

VII - 2. Éventualités couvertes

Ø Art.40 C102/CESS

VII - 3. Personnes protégées

Ø Art.41 C102/CESS

VII - 4. Type de la prestation

Ø Art.42 C102/CESS

VII - 5. Stage

Ø Art.43 C102/CESS

VII - 6. Calcul de la prestation

Ø  Art.44 C102/CESS

VII – 7. Durée de la prestation

Ø Art.45 C102/CESS

VII - 8. Suspension de la prestation

Ø Art.69 C102

Art.68 CESS

VII – 9.  Droit de contestation et de former appel

Ø Art.70 C102

Art.69 CESS

VII - 10. Financement et administration

Ø Art.71,72 C102

 Art.70,71 CESS

Partie VIII. Prestations de maternité

VIII - 1. Cadre réglementaire

Ø Art.46 C102/CESS

VIII - 2. Éventualités couvertes

Ø Art.47 C102/CESS

VIII - 3. Personnes protégées

Ø Art.48 C102/CESS

VIII - 4.  Soins médicaux

Ø  Art.49 C102/CESS

VIII - 5. Calcul de la prestation

·     Art.50 C102/CESS

VIII - 6. Stage

Ø Art.51 C102/CESS

VIII – 7. Durée de la prestation

Ø Art.52 C102/CESS

VIII - 8. Suspension de la prestation

Ø Art.69 C102

Art.68 CESS

VIII – 9.  Droit de contestation et de former appel

Ø Art.70 C102

Art.69 CESS

VIII - 10. Financement et administration

Ø Art.71,72 C102

Art.70,71 CESS

Partie IX. Prestations d’invalidité

IX - 1. Cadre réglementaire

Ø Art.53 C102/CESS

IX  - 2. Éventualités couvertes

Ø Art.54 C102/CESS

IX  - 3. Personnes protégées

Ø Art.55 C102/CESS

IX  - 4. Calcul de la prestation

Ø Art.56  C102/CESS

IX  - 5. Révision de la prestation

Ø Art.65(10) C102/CESS

Art.66 (8) C102/CESS

IX  - 6. Stage

Ø Art.57 C102/CESS

IX  -7. Durée de la prestation

Ø Art.58 C102/CESS

IX  - 8. Suspension de la prestation

Ø  Art.69 C102

Art.68 CESS

IX - 9.  Droit de contestation et de former appel

Ø Art.70 C102

Art.69 CESS

Art.

IX  - 10. Financement et administration

Ø Art.71,72 C102

Art.70,71 CESS

Partie X. Prestations de survivants

X - 1. Cadre réglementaire

Ø Art.59 C102/CESS

X - 2. Éventualités couvertes

Ø Art.60 C102/CESS

X - 3. Personnes protégées

Ø Art.61 C102/CESS

X - 4. Calcul de la prestation

Ø Art.62 C102/CESS

X - 5. Révision de la prestation

Ø Art.65(10)C102/CESS

Art.66 (8) C102/CESS

X - 6. Stage

Ø Art.63 C102/CESS

X -7. Durée de la prestation

Art.64 C102/CESS

X - 8. Suspension de la prestation

Ø Art.69 C102

   Art.68 CESS

X - 9.  Droit de contestation et de former appel

Ø Art.70 C102

Art.69 CESS

X - 10. Financement et administration

Ø Art.71 C102

              Art.70 CESS

Partie XI. Calcul des paiements périodiques

Ø Art.65-67. C102 et CESS

Art.19. C121

Partie XII. Egalité de traitement des résidents non nationaux

Ø Art.68 C102

       Art.27 C121

Partie I. Dispositions générales

Article 1. CESS, C102, C121 et 168.

1. Aux fins des  présente Conventions/CESS :

(a) le terme «le Comité des Ministres» désigne le Comité des Ministres du Conseil de l'Europe;

Art.1(a) CESS

(b) le terme «le comité» désigne le Comité d'experts en matière de sécurité sociale du Conseil de l'Europe ou tout autre comité que le Comité des Ministres peut charger d'accomplir les tâches définies à l'article 2, paragraphe 3; l'article 74, paragraphe 4 et l'article 78, paragraphe 3;

Art.1(b) CESS

(c) le terme «Secrétaire Général» désigne le Secrétaire Général du Conseil de l'Europe;

Art.1(c) CESS

(d) le terme «prescrit» signifie déterminé par la législation nationale ou en vertu de cette législation;

Art.1(d) CESS/ Art.1(a) C102/

Art.1(b) C121/

Art.1(b) C168

(e) le terme «législation» comprend les lois et règlements, aussi bien que les dispositions statutaires en matière de sécurité sociale;

Art.1(a) C121/

Art.1(a) C168

(f) le terme «résidence» désigne la résidence habituelle sur le territoire du Membre (de la Partie contractante), et le terme «résidant» désigne une personne qui réside habituellement sur le territoire du Membre (de la Partie contractante);

Art.1(e) CESS/ Art.1(b) C102/

Art.1(d) C121

(g) le terme «épouse» désigne une épouse qui est à la charge de son mari;

Art.1(f) CESS/ Art.1(c) C102/

Art.1(f) C121

(h) le terme «veuve» désigne une femme qui était à la charge de son époux au moment du décès de celui-ci;

Art.1(g) CESS/ Art.1(d) C102

(i) le terme «enfant» désigne un enfant au-dessous de l'âge auquel la scolarité obligatoire prend fin ou un enfant de moins de 15 ans, selon ce qui sera prescrit;

Art.1(h) CESS/ Art.1(e) C102

(j) le terme enfant désigne:

(i) un enfant qui est au-dessous de l'âge auquel la scolarité obligatoire prend fin ou un enfant de moins de quinze ans, l'âge le plus élevé devant être pris en considération; toutefois, un Membre qui a fait une déclaration en application de l'article 2 peut, aussi longtemps que cette déclaration est en vigueur, appliquer la convention comme si le terme enfant ne visait qu'un enfant qui est au-dessous de l'âge auquel la scolarité obligatoire prend fin ou un enfant de moins de quinze ans;

(ii) dans des conditions prescrites, un enfant au-dessous d'un âge plus élevé que l'âge indiqué au sous-alinéa précédent, lorsqu'il est placé en apprentissage, poursuit ses études ou est atteint d'une maladie chronique ou d'une infirmité le rendant inapte à  l'exercice d'une activité professionnelle quelconque, à  moins que la législation nationale ne définisse le terme enfant comme comprenant tout enfant au-dessous d'un âge sensiblement plus élevé que l'âge indiqué au sous-alinéa précédent;

Art.1(g) C121

(k) le terme «stage» désigne soit une période de cotisation, soit une période d'emploi, soit une période de résidence, soit une combinaison quelconque de ces périodes, selon ce qui sera prescrit.

Art.1(i) CESS/ Art.1(f) C102/

Art.1(i) C121

(l) l'expression «entreprise industrielle» comprend toute entreprise relevant des branches suivantes d'activité économique: industries extractives; industries manufacturières; bâtiment et travaux publics; électricité, gaz et eau; transports, entrepôts et communications;

Art.1(c) C121

(m) l'expression «à charge» vise l'état de dépendance présumé existant dans des cas prescrits;

Art.1(e) C121

(n) l'expression «bénéficiaire type» désigne un homme ayant une épouse et deux enfants;

Art.1(h) C121

(o) le terme «maladie» désigne tout état morbide, quelle qu'en soit la cause;

Art.1(j) C121

(p) l'expression «soins médicaux» comprend les services connexes.

Art.1(k) C121

2. Aux fins des articles 10, 34 et 49, le terme prestations s'entend soit de soins fournis directement, soit de prestations indirectes consistant en un remboursement des frais supportés par l'intéressé.

Art.2 CESS/ Art.2 C102

Article 2. CESS, C102 et C121

La Belgique a accepté les obligations du CESS, tel que modifié par son Protocole, et de la C102 pour les Parties II-X.

Articles 3-4. CESS, C102, C121 et Articles 2-5, 6. C168

Clasues explicatives et procédurales

Article 5. CESS et C102

Lorsqu'en vue de l'application de l'une quelconque des Parties II à X de la présente convention (du Code) visées par sa ratification, un Membre (une Partie contractante) est tenu de protéger des catégories prescrites de personnes formant au total au moins un pourcentage déterminé des salariés ou résidants, ce Membre (une Partie contractante) doit s'assurer, avant de s'engager à appliquer ladite Partie, que le pourcentage en question est atteint.

Article 5. C121

Lorsqu'une déclaration faite en application de l'article 2 est en vigueur, l'application de la législation nationale concernant les prestations en cas d'accidents du travail et de maladies professionnelles peut être limitée à des catégories prescrites de salariés représentant au total 75 pour cent au moins de l'ensemble des salariés dans les établissements industriels et, en cas de décès du soutien de famille, à des catégories prescrites de bénéficiaires.

La pourcentage des categories de personnes protegées par la législation belge est atteint.

Article 6. CESS et C102

En vue d'appliquer les Parties II, III, IV, V, VIII (en ce qui concerne les soins médicaux), IX ou X de la présente convention (du Code), un Membre (une Partie contractante) peut prendre en compte la protection résultant d'assurances qui, en vertu de la législation nationale, ne sont pas obligatoires pour les personnes protégées, lorsque ces assurances:

(a) sont contrôlées par les autorités publiques ou administrées en commun, conformément à des normes prescrites, par les employeurs et les travailleurs;

(b) couvrent une partie substantielle des personnes dont le gain ne dépasse pas celui de l'ouvrier masculin qualifié;

(c) satisfont, conjointement avec les autres formes de protection, s'il y a lieu, aux dispositions de la convention (du Code) qui leur sont relatives.

La Belgique ne prend pas en compte la protection résultant d’assurance non obligatoire.


§ 

Partie II. Soins médicaux

La Belgium a accepté la Partie II du CESS, tel que modifié par son Protocole, et la Partie II de la C102

Catégorie

Disposition concernée

information donnée est insuffisante

  pas ou très peu d'information

II – 1. Cadre réglementaire

Ø Art.7 C102/CESS

II - 2. Éventualités couvertes

Ø Art.8 C102/CESS

II - 3. Personnes protégées

·     Art.9 C102/CESS

II - 4. Types de prestations

Ø Art.10(1) C102/CESS     

II - 5. Participation aux frais

Ø Art.10(2) C102/CESS

Ø Art.10(2)(a)(iv) C102/CESS

II - 6. Objectifs de soins médicaux

Ø Art.10(3) C102/CESS            

II - 7. Promotion des services de santé généraux

Ø Art.10(4) C102/CESS

II - 8. Stage

Ø Art.11 C102/CESS

II - 9. Durée minimale de la prestation

·Art.12 C102/CESS

II - 10. Suspension de la prestation

Ø Art.69 C102

 Art.68 CESS

II - 11.  Droit de contestation et de former appel

Ø Art.70 C102

Art. 69 CESS

II - 12. Financement et administration

Ø  Art.71,72 C102

Art.70,71 CESS

Liste de la législation applicable

Rapport 2017- CESS:

·         31 JANVIER 2017 – Arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (M.B. 10 février 2017)

·         18 AVRIL 2017 – Loi portant réforme du financement de la sécurité sociale (M.B. 28 avril 2017)

·         28 JUIN 2016 – Arrêté royal portant fixation de l’intervention personnelle des bénéficiaires pour prestations dentaires (M.B. 1 juillet 2016).

·         20 OCTOBRE 2016 – Arrêté royal modifiant l’annexe à l’arrêté royal du 28 juin 2016 portant fixation de l’intervention personnelle des bénéficiaires pour prestations dentaires (M.B. 14 novembre 2016, Ed. 2)

·         29 JANVIER 2016 – Protocole d’accord conclu entre le gouvernement fédéral et les autorités visées aux articles 128, 130, 135 et 138 de la Constitution, en application du Plan conjoint en faveur des malades chroniques – Des soins intégrés pour une meilleure santé (M.B. 22 septembre 2016)

·         17 OCTOBRE 2016 –Arrêté royal modifiant l’article 7 de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (M.B. 7 décembre 2016)

·         25 NOVEMBRE 2016 – Arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 23 mars 1982 portant fixation de l’intervention personnelle des bénéficiaires ou de l’intervention de l’assurance soins de santé dans les honoraires pour certaines prestations (M.B. 7 décembre 2016)

·         18 DECEMBRE 2016 – Loi portant des dispositions diverses en matière de santé (M.B. 27 décembre 2016)

·         18 DECEMBRE 2016 – Loi fixant le statut social et fiscal de l’étudiant-indépendant (M.B. 30 décembre 2016)

·         25 DECEMBRE 2016 – Loi programme (M.B. 29 décembre 2016) (adaptation de la définition de médicaments « bon marché »)

·         20 FEVRIER 2017 – Arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques (M.B. 28 février 2017)

·         14 MARS 2017 – Arrêté ministériel modifiant la liste jointe à l’arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques (M.B. 21 mars 2017)

·         14 AVRIL 2017 – Arrêté ministériel modifiant la liste jointe à l’arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des préparations pharmaceutiques (M.B. 28 avril 2017)

·         14 AVRIL 2017 – Arrêté ministériel modifiant la liste jointe à l’arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques (M.B. 20 avril 2017, Ed.2).

·           18 JUILLET 2017 – Loi relative à la création du statut de solidarité nationale, à l’octroi d’une pension de dédommagement et au remboursement des soins médicaux à la suite d’actes de terrorisme (M.B. 4 août 2017)

·           23 OCTOBRE 2017 – Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l’article 22, 11° de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (M.B. 28 décembre 2017)

·           29 NOVEMBRE 2017 – Arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 28 juin 2016 portant fixation de l’intervention personnelle des bénéficiaires pour prestations dentaires (M.B. 7 décembre 2017)

·           26 JANVIER 2018 – Arrêté royal portant modification de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, concernant les internés (M.B. 13 février 2018)

Ø II – 1. Cadre réglementaire

Article 7. C102 et CESS

Tout Membre pour lequel la présente Partie de la convention est en vigueur doit garantir l'attribution de prestations aux personnes protégées lorsque leur état nécessite des soins médicaux de caractère préventif ou curatif, conformément aux articles ci-après de ladite Partie.

Rapport 2011- CESS/C102 :

Statut de solidarité nationale

·                  Loi du 18 juillet 2017relative à la création du statut de solidarité nationale, à l’octroi d’une pension de dédommagement et au remboursement des soins médicaux à la suite d’actes de terrorisme (M.B. 4 août 2017)

·                 Arrêté royal du 9 janvier 2018portant établissement d’une carte relative à l’attribution du statut de solidarité nationale pour les victimes d’actes de terrorisme (M.B. 22 janvier 2018)

Pour rappel, des mesures concrètes ont été mises en œuvre pour l’obtention d’indemnités et l’attribution d’un statut de solidarité spécifique aux victimes des actes de terrorisme. Dans l’arrêté royal, on retrouve les modèles de la carte de solidarité nationale. Celle-ci est distribuée aux bénéficiaires du statut de solidarité nationale.

Arrêté royal du 9 février 2011 modifiant l’article 37bis de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (M.B. 3 mars 2011)

Arrêté royal du 9 février 2011 modifiant l’arrêté royal du 10 octobre 1986 portant exécution de l’article 53, § 1, alinéa 9, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (M.B. 3 mars 2011)

Arrêté royal du 9 février 2011 modifiant l’article 2, A, de l’annexe de l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (M.B. 3 mars 2011)

Arrêté royal du 9 février 2011 modifiant l’article 2, A, de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (M.B. 3 mars 2011)

Arrêté royal du 9 février 2001 modifiant l’arrêté royal du 23 mars 1982 portant fixation de l’intervention personnelle des bénéficiaires ou de l’intervention de l’assurance soins de santé dans les honoraires de certaines prestations (M.B. 3 mars 2011)

Intégration d’un module de prévention dans le dossier médical global en vue d’encourager la systématisation du dépistage des risques de santé dans la pratique du médecin généraliste.

Conformément aux recommandations internationales, ce module consiste en une check-list en fonction de l’âge et s’inscrit dans le cadre des mesures prévues dans le Plan cancer 2008-2010.

Il porte au minimum sur les thèmes suivants :

-        conseils relatifs au mode de vie tels qu’alimentation, tabac, alcool, exercice physique, stress,…

-        anamnèse et examen clinique axés sur le système cardiovasculaire,

-        examen de dépistage, entre autres, du cancer colorectal et, chez la femme, également des cancers du col de l’utérus et du sein en fonction de l’âge,

-        vaccination entre autres contre la diphtérie et le tétanos, la grippe et le pneumocoque en fonction de l’âge,

-        dosages biologiques : glycémie, créatinine et protéinurie (pour les groupes à haut risque), cholestérol en fonction de l’âge.

Le module est accessible au groupe cible des bénéficiaires âgés de 45 ans à 75 ans inclus ayant un DMG.

OSSOM – intégration dans l’assurance obligatoire

Arrêté royal du 2 mai 2019 relatif à l’intégration dans l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités des personnes qui peuvent recourir à l’assurance différée des soins de santé de la Sécurité sociale d’Outre mer (M.B. 13 mai 2019)

Cet arrêté met en œuvre l’intégration, dans l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, des personnes qui bénéficient de l’assurance différée des soins de santé conformément à la sécurité sociale d’outre-mer et qui résident dans l’Espace économique européen ou en Suisse.

Ø II - 2. Éventualités couvertes

Article 8. C102 and CESS

L'éventualité couverte doit comprendre tout état morbide quelle qu'en soit la cause, la grossesse, l'accouchement et leurs suites.

Commentaires du BIT: Veuillez indiquer si la fourniture des types de soins médicaux énumérés à l'article 10, paragraphe 1, de l'article C102/Code peut être limitée par exemple en cas de tentatives de suicide, d'abus d'alcool, de drogue, de participation à une bagarre, etc.

Pas de limitation. Tant qu’une personne ouvre et maintien son droit aux soins de santé, elle a accès aux soins et bénéficie du remboursement de ceux-ci.

II - 3. Personnes protégées

§1(c) Article 1 C102, §1(f) Article 1 CESS

Le terme épouse désigne une épouse qui est à la charge de son mari.

Article 9. C102 et CESS, tel que modifié par son Protocole

Les personnes protégées doivent comprendre :

(a) soit des catégories prescrites de salariés, formant au total 80 pour cent [50 pour cent – C102] au moins de l'ensemble des salariés, ainsi que les épouses et les enfants des salariés de ces catégories ;

Ø(b) soit des catégories prescrites de la population active, formant au total 30 pour cent  [20 pour cent – C102] au moins de l'ensemble des résidants, ainsi que les épouses et les enfants des membres de ces catégories ;

(c) soit des catégories prescrites de résidants, formant au total 65 pour cent [50 pour cent – C102] au moins de l'ensemble des résidants.

Rapport 2016- CESS:

Il est fait usage de l’alinéa b) de l’article 9.

Les catégories de personnes prescrites sont :

·            1° les travailleurs assujettis à l'assurance obligatoire soins de santé, y compris les travailleurs bénéficiant d'une indemnité due à la suite de la rupture irrégulière d'un contrat de travail, de la rupture unilatérale du contrat de travail pour les délégués du personnel et délégués syndicaux ou de la cessation du contrat de travail de commun accord ou bénéficiant d’une indemnité en compensation d’un licenciement[1], pendant la période couverte par cette indemnité ou les travailleurs inscrits au Pool des marins de la marine marchande;

·         1°bis les travailleurs indépendants assujettis à l’assurance obligatoire soins de santé,

·         2° les travailleurs (salariés et indépendants) reconnus incapables de travailler ou les travailleuses (salariées et indépendantes) qui se trouvent dans une période de protection de la maternité ;

·         3° les travailleurs en chômage contrôlé ;

·         4° les travailleuses qui, interrompent le travail ou ne reprennent pas le travail pour se reposer, au plus tôt à partir du cinquième mois de grossesse;

·         5° les travailleurs qui, pour mettre un terme à leur chômage, effectuent un travail domestique et qui, pour l'application de la réglementation de l'assurance chômage, conservent la qualité de salarié habituel;

·         6° les travailleurs qui, se trouvant dans une situation sociale digne d'intérêt, cessent d'être assujettis à la législation belge concernant la sécurité sociale des travailleurs;

·         6°bis les travailleurs indépendants admis à l’assurance continuée, dans les conditions prévues en vertu de la législation relative à la pension de retraite et de survie des travailleurs indépendants ;

·         6°ter les travailleurs indépendants bénéficiant de l’assurance sociale en cas de faillite, de situations y assimilées ou de cessation forcée, pendant quatre trimestres au maximum[2] du maintien des droits sociaux dans le cadre du droit passerelle pendant quatre trimestres au maximum[3] ;

·         7° les travailleurs ayant droit à une pension de retraite en vertu de la législation relative aux pensions de retraite et de survie des travailleurs salariés ou à une pension anticipée en vertu d'un statut particulier propre au personnel d'une entreprise;

·         8° les travailleurs ayant droit, en qualité d'ouvrier mineur, à une pension d'invalidité ou à une pension de retraite;

·         9° les personnes bénéficiant d'une pension de retraite ou d'un avantage qui en tient lieu établi par ou en vertu d'une loi ou par un règlement autre que le régime de pension des travailleurs salariés et accordé en raison d'une occupation dans le secteur public ou dans un établissement d'enseignement, limitée cependant au régime d'assurance obligatoire soins de santé;

·         10° les personnes ayant droit en qualité d'agent statutaire de la S.N.C.B. Holding ou de HR Rail à une pension de retraite ou à une pension d'invalidité;

·         11° les personnes qui, par l'octroi d'une pension de retraite ou de survie ou d'un avantage en tenant lieu, établi par ou en vertu d'une loi ou par un règlement autre que le régime de pensions des travailleurs salariés, perdent le droit à une pension de retraite ou à une pension d’invalidité ;

·         11°bis les travailleurs indépendants ayant atteint l’âge normal de la pension et qui justifient d’au moins une année d’activité professionnelle en qualité de travailleur indépendant, pouvant ouvrir le droit à la pension de retraite en vertu de la législation relative à la pension de retraite et de survie des travailleurs indépendants ;

·         11°ter les travailleurs indépendants qui, en cette qualité, bénéficient d'une pension de retraite ayant pris cours avant qu'ils aient atteint l'âge normal de la pension ;

·         11°quater les anciens colons effectuant des versements en cette qualité, dans le but de maintenir leurs droits, en application de la législation relative à la pension de retraite et de survie des travailleurs indépendants ;

·         11°quinquies lorsqu’elles résident dans l’Espace économique européen ou en Suisse, les personnes qui peuvent prétendre au remboursement des frais de soins de santé (enapplication de la loi relative à la sécurité sociale d’outre-mer) (…)[4] et les personnes qui bénéficient des prestations de soins de santé sur base de la loi plaçant sous la garantie de l’Etat belge les organismes gérant la sécurité sociale des employés du Congo belge et de Ruanda-Urundi et portant garantie par l’Etat belge des prestations sociales assurées en faveur de ceux-ci ;

·         11°sexies les conjoints survivants et les orphelins visés dans la loi relative à la sécurité sociale d’outre-mer qui résident dans l’EEE ou en Suisse et les veuves et orphelins bénéficiant de prestations de soins de santé sur base de la loi qui place sous la garantie de l’Etat belge les organismes gérant la sécurité sociale des employés du Congo belge et du Ruanda-Urundi et portant garantie par l’Etat belge des prestations sociales assurées en faveur de ceux-ci ;

·         12° les personnes, déterminées par le Roi, auxquelles le décret du 4 août 1959 remplaçant le décret du 5 septembre 1955 sur l'assurance relative aux soins de santé des agents et anciens agents administratifs et militaires, des magistrats et anciens magistrats de carrière et des agents et anciens agents de l'ordre judiciaire et de la police judiciaire des parquets, était applicable avant le 1er janvier 1994;

·         13° les personnes inscrites au Registre national des personnes physiques qui, en raison de leur état de santé, sont reconnues incapables d'exercer un travail lucratif ; [...]

·         14° les étudiants qui fréquentent l’enseignement du troisième niveau auprès d’un établissement de cours du jour ;

·         15° les personnes inscrites au Registre national des personnes physiques. Sont exclues :

-          les personnes qui sont ou peuvent être bénéficiaires du droit aux soins de santé en vertu d'un autre régime belge ou étranger d'assurance soins de santé;

-          les étrangers qui ne sont pas de plein droit autorisés à séjourner plus de 3 mois dans le royaume ou qui ne sont pas autorisés à s'établir ou à séjourner plus de six mois.

·         16° les veufs et veuves des titulaires susvisés,

·         17° les personnes à charge des titulaires visés sous 1° à 16°, 20° et 21° ;

·         18° les personnes à charge des titulaires susmentionnés (1° à 16°, 20° et 21°) qui remplissent leurs obligations de milice ;

·         19° les personnes à charge des travailleurs de nationalité belge assujettis à une législation étrangère de sécurité sociale, lorsqu'elles se trouvent ou reviennent en Belgique pendant que ces travailleurs remplissent leurs obligations de milice;

·         20° les enfants des titulaires susvisés (1°à 16 et 21°), orphelins de père et de mère et bénéficiant des allocations familiales ;

·         21°les membres des communautés religieuses ; 

·         22° les personnes de moins de 18 ans[5] (MENA) ;

·         23° les enfants des titulaires visés sous 22° qui sont à leur charge.

Sont également bénéficiaires des prestations de santé, les personnes à charge des titulaires susmentionnés.

A.     Nombre de personnes appartenant à la population active protégée :

·         Effectifs dans le Rrégime des travailleurs général; y compris étudiants, les services publics (comprend le personnel de la SNCB-Holding), le clergé salarié et les personnes non encore protégées) [???]

Catégorie

Régime général

au 30/06/2014

Régime général

au 31/12/2014

Titulaires indemnisables primaires

            Conjoints

            Ascendants

            Descendants 

4.295.974

238.078

11.611

2.246.416

4.300.768

237.640

11.385

2.244.594

Invalides

            Conjoints

            Ascendants

            Descendants 

308.533

24.534

873

129.108

320.315

25.075

915

136.410

Handicapés

            Conjoints

            Ascendants

            Descendants 

71.844

3.326

209

10.560

72.666

3.441

223

11.051

Veuves et orphelins

            Conjoints

            Ascendants

            Descendants 

306.203

1.921

138

21.078

302.113

1.905

141

20.959

Pensionnés

            Conjoints

            Ascendants

            Descendants 

1.552.663

301.482

393

36.016

1.574.779

298.310

399

36.468

TOTAL (1)

9.560.960

9.599.557

Personnes inscrites dans le registre national

            Conjoints

            Ascendants

            Descendants

159.413

17.209

627

73.551

162.548

17.491

605

76.336

TOTAL (1) + (2)

9.811.760

9.856.537

Titulaires non assurés

[??? pour quelle raison ?]

            Conjoints

            Ascendants

            Descendants

93.458

8.335

777

19.546

79.717

3.064

97

10.871

·            Régime des travailleurs indépendants (activité unique – y compris handicapés).

Catégorie

Régime des indépendants

au 30/06/2014

Régime des indépendants au 30/06/2015

Titulaires indemnisables primaires

            Conjoints

            Ascendants

            Descendants

580.067

53.909

1.668

277.153

593.204

54.151

1.716

282.655

Pensionnés

            Conjoints

            Ascendants

            Descendants

87.427

33.708

16

1.175

86.906

33.000

17

1.209

Veuves et orphelins

            Conjoints

            Ascendants

            Descendants

28.859

112

4

714

28.595

112

5

742

Communautés religieuses

- 60 ou 65 ans

+ 60 ou 65 ans

1.431

0

1.396

0

TOTAL (1)

1.066.243

1.083.708

Titulaires non assurés activité unique

            Conjoints

            Ascendants

            Descendants

0

0

0

0

0

0

0

0

Communautés religieuses

0

0

Régime général au 31/12/2019[6]

Régime général au 31/12/2018[7]

Titulaires indemnisables primaires

6.621.930

6.639.704

Invalides

631.018

606.572

Handicapés

Veuves et orphelins

98.056

271.344

97.251

283.027

Pensionnés

2.153.610

2.104.449

TOTAL (1)

                9.775.958

9.731.003

Personnes inscrites dans le registre national (2)

306.113

306.431

TOTAL (1) + (2)

10.082.071

10.037.434

·         Effectifs dans le régime des travailleurs indépendants (activité unique – y compris handicapés).

Régime indépendants au 31/12/2019

Régime indépendants au 31/12/2018

Titulaires indemnisables primaires

983.204

968.201

Invalides

35.791

33.924

Handicapés

9.542

9.706

Pensionnés

Veuves et orphelins

117.728

20.755

118.541

21.522

TOTAL (1)

1.167.020

1.151.894

Personnes inscrites dans le registre national (2)

718

782

TOTAL (1) + (2)

1.167.738

1.152.676

Régime général + régime indépendants

2019

2018

Non-assurés

98.393

87.706

Personnes non protégées (non-assurés) : Il s’agit des personnes qui ne sont pas couvertes pour leurs soins de santé, exemple : les sans domicile fixes, les illégaux, etc. DONC des personnes qui ne peuvent se prémunir d’une qualité telle que prévue à l’article 32 de la loi coordonnée de 1994.

Total général[8]  (régime général + régime des travailleurs indépendants)

Au 31 décembre 2018                      : 11.190.110

Au 31 décembre 2019                      : 11.249.809

Nombre de salariés protégés

Au 31 décembre 2018                      : 6.639.704

Au 31 décembre 2019                      : 6.621.930

Nombre d’indépendants protégés

Au 31 décembre 2018                      : 968.201

Au 31 décembre 2019                      : 983.204

Total protégés

Au 31 décembre 2018                      : 7.607.905

Au 31 décembre 2019                      : 7.605.134

Total général[9]  (régime général + régime des travailleurs indépendants)

Au 30 juin 2014                                          :                       10.878.003

Au 31 décembre 2014                              :                       10.940.245

Nombre de salariés protégés                     

Au 30 juin 2014                                          :                       4.295.974

Au 31 décembre 2014                              :                       4.300.768

Nombre d’indépendants protégés

Au 30 juin 2014                              :                                   580.067

Au 30 juin 2015                              :                                   593.204

Total protégés                      

Au 30 juin  2014                                         :                       4.876.041

Au 31 décembre 2014                              :                       4.893.972

B. Nombre total de résidents[10] :

                                                                    

             11.150.516 11.431.406

C. Pourcentage que représente le nombre total des personnes actives protégées par rapport au total des résidents :

             10.940.245 / 11.150.516 = +/- 98,11%11.249.809 / 11.431.406 = 98,41 %

Ø II - 4. Types de prestations

§1. Article 10. C102

Les prestations doivent comprendre au moins :

(a) en cas d'état morbide :

(i) les soins de praticiens de médecine générale, y compris les visites à domicile ;

(ii) les soins de spécialistes donnés dans des hôpitaux à des personnes hospitalisées ou non hospitalisées et les soins de spécialistes qui peuvent être donnés hors des hôpitaux ;

(iii) la fourniture des produits pharmaceutiques essentiels sur ordonnance d'un médecin ou d'un autre praticien qualifié ;

(iv) l'hospitalisation lorsqu'elle est nécessaire ;

(b) en cas de grossesse, d'accouchement et de leurs suites :

(i) les soins prénatals, les soins pendant l'accouchement et les soins postnatals, donnés soit par un médecin, soit par une sage-femme diplômée ;

(ii) l'hospitalisation lorsqu'elle est nécessaire.

§1. Article 10. CESS, tel que modifié par son Protocole

1. Les prestations doivent comprendre au moins:

(a) en cas d'état morbide:

(i) les soins de praticiens de médecine générale, y compris les visites à domicile, et les soins de spécialistes dans des conditions prescrites;

(ii) les soins hospitaliers, y compris l'entretien dans les hôpitaux, les soins de praticiens de médecine générale ou de spécialistes, selon les besoins, les soins d'infirmières et tous les soins annexes nécessaires;

(iii) la fourniture de tous les produits pharmaceutiques magistraux nécessaires et de toutes les spécialités considérées comme essentielles; et

(iv) les soins dentaires d'entretien pour les enfants protégés; et

(b) en cas de grossesse, d'accouchement et de leurs suites:

(i) les soins prénatals, les soins pendant l'accouchement et les soins postnatals, donnés soit par un médecin, soit par une sage-femme diplômée;

(ii) l'hospitalisation lorsqu'elle est nécessaire; et

(iii) les fournitures pharmaceutiques.

Rapport 2011- CESS/C102 :

Les prestations de santé portent tant sur les soins préventifs que sur les soins curatifs. Elles comprennent:

            1° les soins courants, comportant :

a) les visites et les consultations des médecins de médecine générale et des médecins spécialistes;

b) les soins donnés par des praticiens de l'art infirmier et par des services de soins infirmiers à domicile;

c) les soins donnés par des kinésithérapeutes;

d) les prestations techniques de diagnostic et de traitement qui ne requièrent pas la qualification de médecin spécialiste;

e) les soins dentaires, tant conservateurs que réparateurs y compris les prothèses dentaires;

2° les accouchements;

3° les prestations requérant une qualification particulière de médecin spécialiste, de pharmacien ou de licencié en sciences;

4° la fourniture de lunettes et autres prothèses de l'œil, d'appareils auditifs, de voiturettes, bandages, orthèses et prothèses externes[11];

4°bis la fourniture d’implants (sauf exceptions) y compris les implants ostéo-intégrés utilisés en dentisterie[12]de dispositifs médicaux implantables et de dispositifs médicaux invasifs. [13]

5° la fourniture de médicaments, comportant:

            a) les préparations magistrales;

b) les spécialités pharmaceutiques dont le principal principe actif est protégé en Belgique par un brevet ou un certificat complémentaire de protection du brevet;

c) les spécialités pharmaceutiques dont le principal principe actif n'est pas ou n'est plus protégé en Belgique par un brevet ou un certificat complémentaire de protection du brevet. Celles-ci se distinguent en deux groupes:

            1) les spécialités de marque hors brevet;

2) les médicaments enregistrés;

            d) les radios-isotopes ;

            e) l’oxygène médical.

5°bis les soins pharmaceutiques[14]

6° l'hospitalisation ou admission dans un service hospitalier qui dépend d'une association d'hôpitaux pour mise en observation et traitement;

7° les soins nécessités par la rééducation fonctionnelle;

7°bis les soins donnés par des logopèdes;

7° ter les soins donnés par des podologues ;

7° quater les soins donnés par des diététiciens ;

7° quinquies les soins donnés par des éducateurs en diabétologie ;

7° sexies la fourniture du matériel d’autocontrôle qui doit être accessible aux patients dans le cadre des règles qui favorisent la collaboration entre les médecins de médecine générale et les médecins spécialistes

[15]

9° le placement dans les centres médico‑pédiatriques pour enfants atteints de maladie chronique;

10° les frais de voyage des malades qui doivent être hospitalisés en sanatorium pour tuberculeux pulmonaires ou qui sont traités ambulatoirement dans des centres anti‑cancéreux ou dans des centres de dialyse rénale, ainsi que les frais de déplacement liés aux prestations de rééducation fonctionnelleet professionnelle [16]et au placement dans les centres médico-pédiatriques pour enfants atteints de maladie chronique visés respectivement aux 7° , 8° et 9°a).[17]

Le Roi peut étendre les prestations aux frais de voyage d’autres bénéficiaires à déterminer par lui[18];

11° les prestations qui sont fournies par des maisons de repos et de soins, des maisons de soins psychiatriques et des centres de soins de jour, agréés par l'autorité compétente, ainsi que les prestations qui sont fournies par des services ou des institutions agréés;[19]

12° les prestations qui sont fournies par des maisons de repos pour personnes âgées ou par des centres de court séjour, agréées par l'autorité compétente et les prestations qui sont dispensées par des institutions qui, sans être agréées comme maisons de repos, constituent le domicile ou la résidence commune des personnes âgées, et qui répondent aux conditions fixées par le Roi;[20];

13° les prestations qui sont effectuées par des services intégrés de soins à domicile[21];

14° les matières et produits de soins pour les soins à domicile des bénéficiaires souffrant d'une affection grave ou de bénéficiaires nécessitant des soins palliatifs à domicile;

15° la fourniture de sang et de dérivés sanguins;

16°[22]

17° la délivrance d’organes[23];

18° le placement en habitation protégée et en home de séjour provisoire

19° la fourniture de lait maternel, d'aliments diététiques à des fins médicales spéciales et d'alimentation parentérale;

20° la fourniture de dispositifs médicaux, à l'exception de ceux visés au 4°et 4° bis ; [24]

20°bis la fourniture de prothèses capillaires ; [25]

21° les soins palliatifs dispensés par une équipe d'accompagnement multidisciplinaire;[26]

21°bisles soins palliatifs dispensés par une équipe de soins palliatifs pédiatriques à domicile qui remplissent un certain nombre de conditions[27][28]

22° le transport d'un organe prélevé à l'étranger;

23° les frais de typage de donneurs potentiels de moelle osseuse à l'étranger et les frais de transports et d'assurance du donneur de moelle osseuse d'un autre pays ;

24°l’intervention dans l’assistance et l’aide médicamenteuse de sevrage tabagique[29][30] ;

25° les soins à domicile pour les personnes souffrant d’une lésion cérébrale non congénitale et nécessitant des soins chroniques lourds ;

26° les soins dispensés aux femmes dans le cadre du programme de soins « médecine de la reproduction » ;

27° les frais de déplacement des parents et tuteurs légaux d’un enfant atteint d’un cancer et qui est admis dans un hôpital[31] ;

28°les frais de transport en ambulance organisé dans le cadre de l’aide médicale urgente[32][33]

29° la délivrance de matériel corporel humain[34]

30° la prestation de soins psychologiques[35]

L’assurance soins de santé n’intervient pas, en principe, dans les prestations accomplies dans un but esthétique et dans les prestations accomplies dans le cadre de la recherche scientifique ou d’essais cliniques, sauf dans les conditions fixées par le Roi, après avis du Comité de l’assurance.

Rapport 2017- CESS :

Kinésithérapie pour les patients atteints du Syndrome de fatigue chronique et de fibromyalgie

17 OCTOBRE 2016 –Arrêté royal modifiant l’article 7 de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (M.B. 7 décembre 2016)

25 NOVEMBRE 2016 – Arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 23 mars 1982 portant fixation de l’intervention personnelle des bénéficiaires ou de l’intervention de l’assurance soins de santé dans les honoraires pour certaines prestations (M.B. 7 décembre 2016)

A partir du 1er janvier 2017, les patients atteints du syndrome de fatigue chronique ou de fibromyalgie peuvent désormais bénéficier d’un maximum de 18 séances de kinésithérapie d’une durée globale moyenne de 45 minutes en lieu et place d’un traitement de 60 séances, renouvelable, en liste « Fb » (liste F chronique). De plus, ce traitement n’est désormais possible qu’une seule fois dans l’historique du patient.

Toutefois, le Conseil d’Etat a annulé ces conditions de remboursement avec effet rétroactif au 1er janvier 2017.

Ainsi, pour un traitement prescrit à partir du 4 juillet 2019, l’assurance rembourse à nouveau les traitements attestés sur base des conditions de la nomenclature « restaurée » à savoir, un maximum de 60 séances remboursées au meilleur taux de remboursement.

Plan conjoint en faveur des malades chroniques – Soins intégrés

29 JANVIER 2016 – Protocole d’accord conclu entre le gouvernement fédéral et les autorités visées aux articles 128, 130, 135 et 138 de la Constitution, en application du Plan conjoint en faveur des malades chroniques – Des soins intégrés pour une meilleure santé (M.B. 22 septembre 2016)

Un «plan conjoint en faveur des malades chroniques: des soins intégrés pour une meilleure santé» a été développé par l’Etat fédéral et les entités fédérées dans le cadre de la Conférence Interministérielle Santé publique. Le plan a été approuvé dans le protocole d’accord du 19 octobre 2015.

Ce plan identifie 18 composantes des soins intégrés et comporte 4 lignes d’action.

Ces 18 composantes sur lesquelles les différentes autorités entendent agir pour implémenter des soins intégrés sont:

1. L’empowerment du patient,

2. Le soutien des aidants-proches,

3. Le case-management,

4. Le maintien au travail et la réintégration socioprofessionnelle et socioéducative,

5. La prévention,

6. La concertation et la coordination,

7. La continuité des soins extra-, intra- et transmurale,

8. La mise en valeur de l’expérience des organisations de patients, de familles et des mutualités,

9. Le dossier patient intégré (DPI),

10. Les guidelines multidisciplinaires,

11. Le développement d’une culture qualité,

12. L’adaptation des systèmes de financement,

13. La stratification des risques au sein de la population et la cartographie des ressources,

14. La gestion du changement,

15. La formation des professionnels à l’empowerment et à la collaboration multidisciplinaire,

16. La formation continue aux soins intégrés,

17. L’évaluation de la performance du système,

18. L’attractivité des professions.

Pour ce faire, 4 lignes d’actions ont été arrêtées :

Ligne d’action 1 : des projets-pilotes de soins intégrés,

Ligne d’action 2 : un soutien méthodologique, scientifique et technique,

Ligne d’action 3 : une gouvernance du plan,

Ligne d’action 4 : des initiatives spécifiques des différentes autorités.

Ce plan vise à développer, dans un contexte de neutralité budgétaire, des soins de haute qualité pour tous les patients tout en améliorant l’état de santé de la population dans son ensemble. Pour atteindre ce triple objectif, le système des soins de santé en faveur des malades chroniques doit être transformé en vue de le rendre plus intégré et davantage centré sur le patient.

Test prénatal non invasif

Arrêté royal du 15 octobre 2017 modifiant l’article 33bis de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (M.B. 25 octobre 2017)

À partir du 1er juillet 2017, toutes les femmes enceintes qui le souhaitent peuvent bénéficier du remboursement du test prénatal non invasif.

Soins dentaires enfants

Arrêté royal du 7 janvier 2018 modifiant, en ce qui concerne certaines prestations dentaires, les articles 5 et 6 de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (M.B. 19 janvier 2018, Ed.2)

Arrêté royal du 7 janvier 2018 modifiant, en ce qui concerne certaines prestations dentaires, les articles 5 et 6 de l’annexe de l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (Erratum – M.B. 30 juillet 2018)

Pour les enfants de moins de 18 ans, deux examens buccaux préventifs 1 fois par année civile à condition qu’ils soient effectués au cours de 2 semestres civils différents peuvent être attestés.

Financement groupé des soins hospitaliers à basse variabilité

-                      Loi spécifique du 19 juillet 2018 relative au financement groupé des soins hospitaliers à basse variabilité (M.B. 26 juillet 2018)

-                      Arrêté royal du 2 décembre 2018 portant exécution de la loi du 19 juillet 2018 relative au financement groupé des soins hospitaliers à basse variabilité (M.B. 18 décembre 2018, Ed. 2)

-                      Règlement du 13 mai 2019 modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l’article 22, 11° de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (M.B. 28 mai 2019, Ed.2)

Au 1er janvier 2019, pour les séjours hospitaliers impliquant des soins standardisables, peu complexes et variant peu d’un patient à l’autre et d’un hôpital à l’autre, le montant des honoraires remboursés par l’assurance soins de santé devient global, fixe et indépendant du processus de soins individuel. Ces montants globaux prospectifs varient en fonction des raisons de l’admission (pathologie) et de la nature du traitement, mais sont identiques dans tous les hôpitaux.

Nomenclature opticiens

Arrêté royal du 25 novembre 2018 modifiant l’article 30 de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (M.B. 14 décembre 2018)

La nomenclature des opticiens est modifiée afin de permettre l’utilisation plus rapide de verres amincis pour les bénéficiaires de moins de 18 ans.

Ainsi, le seuil de dioptrie permettant le passage d’un verre de base (sous-groupe 1) vers un verre aminci (sous-groupe 2) sera diminué de 0,5 dioptrie (remboursement d’un verre aminci à partir d’une dioptrie de 3,75 au lieu de 4,25).

Les règles relatives aux conditions de remboursement ainsi que celles concernant le renouvellement sont également adaptées, notamment pour expliquer l’usage des nouveaux codes de la nomenclature.

Nomenclature des audiciens

Arrêté royal du 25 novembre 2018 modifiant l’article 31 de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (M.B. 14 décembre 2018)

Arrêté royal du 25 novembre 2018 portant fixation d’une intervention personnelle des bénéficiaires dans le coût de certaines prestations d’audiciens (M.B. 14 décembre 2018)

Les modifications apportées à la nomenclature sont les suivantes :

-          Augmentation du remboursement pour les bénéficiaires de 18 à 65 ans appartenant au groupe cible « évolution anormale de l’audition par rapport à l’âge » ;

-          Augmentation du remboursement des appareils auditifs à ancrage osseux ;

-          Insertion d’un point supplémentaire dans la nomenclature intitulé « Dossier du patient ». Celui-ci impose le contenu minimal du dossier du patient et le délai de 5 ans durant lequel celui-ci doit être conservé. Il y est en outre fait référence aux « Services minima à délivrer lors de l’adaptation d’un appareil auditif (SLA) ».

En outre, étant donné que les valeurs des lettres clés des prestations pour les bénéficiaires de 18 à 65 ans changent, l’arrêté royal du 19 novembre 2012 fixant la quote-part personnelle, doit être adapté pour éviter une augmentation de la quote-part personnelle.

Frais de transport en ambulance dans le cadre de l’aide médicale urgente

Loi du 25 janvier 2019 relative à l’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé dans les frais du transport en ambulance organisé dans le cadre de l’aide médicale urgente (M.B. 22 février 2019)

Cette loi supprime l’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé dans les frais du transport en ambulance organisé précisément dans le cadre de l’aide médicale urgente.

Une simplification via une forfaitarisation du montant à charge du bénéficiaire pour une intervention dans le cadre de l’aide médicale urgente est prévue.

A cette fin, le montant à charge du bénéficiaire n’est plus considéré comme une prestation de l’assurance soins de santé mais comme appartenant au système de l’aide médicale urgente.

Aide médicale urgente – frais de transport

Loi du 25 janvier 2019 relative à l’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé dans les frais du transport en ambulance organisé dans le cadre de l’aide médicale urgente (M.B. 22 février 2019)

L’article 34, alinéa 1er, 28 de la loi coordonnée SSI et son arrêté d’exécution sont abrogés étant donné que le montant à charge du bénéficiaire n’est plus considéré comme une prestation de santé mais comme appartenant au système de l’aide médicale urgente.

Ticket modérateur kinésithérapie

Arrêté royal du 3 février 2019 modifiant l’arrêté royal du 23 mars 1982 portant fixation de l’intervention personnelle des bénéficiaires ou de l’intervention de l’assurance soins de santé dans les honoraires pour certaines prestations (M.B. 10 juillet 2019)

Depuis le 1er septembre 2019, les tickets modérateurs à charge du patient sont fixes. Il s’agit d’un système plus simple et plus clair tant pour les kinésithérapeutes que pour les patients.

Pour déterminer le ticket modérateur à charge du patient, les prestations de kinésithérapie sont regroupées en 3 catégories :

-     les prestations pour les « pathologies lourdes »,

-     les prestations pour les pathologies « Fa » et « Fb »,

-     les prestations pour les autres situations.

S’ajoutent à ces catégories,

-          Les prestations de 15 et 20 mn toutes catégories confondues,

-          Les prestations spécifiques pour patients palliatifs à domicile et les rapports écrits qui sont entièrement remboursées.

Ces tickets modérateurs sont les suivants :

Bénéficiaires de l’intervention majorée

Bénéficiaires ordinaires

Prestations pour les pathologies lourdes (excepté prestations de 15 et 20 mn)

€ 1,50

€ 4,00

Prestations pour les pathologies « Fa » et « Fb » (excepté prestations de 20 mn)

€ 2,00

€ 5,50

Toutes les autres prestations (excepté les prestations de 15 et 20 mn)

€ 2,50

€ 6,25

Toutes les prestations de 15 et 20 mn

€ 1,00

€ 2,00

Prestations pour patients palliatifs à domicile et rapports écrits

€ 0,00

€ 0,00

Le ticket modérateur n’est donc plus lié au montant des honoraires (système %). Il restera donc le même en cas d’indexation ou de revalorisation des honoraires de kinésithérapie.

Remboursement des contraceptifs et pilule du lendemain

Loi du 22 avril 2019 modifiant l’arrêté royal du 16 septembre 2013 fixant une intervention spécifique dans le coût des contraceptifs pour les femmes n’ayant pas atteint l’âge de 21 ans afin d’étendre les remboursements prévus pour les contraceptifs et la pilule du lendemain (M.B. 23 mai 2019)

Les remboursements prévus pour les contraceptifs et la pilule du lendemain sont étendus de la façon suivante :

-          Pour les contraceptifs, il faut être âgée de moins de 25 ans pour bénéficier du remboursement (au lieu de moins de 21 ans auparavant),

-          Pour la pilule du lendemain, toutes les femmes, quel que soit leur âge, bénéficient du remboursement (au lieu des femmes de moins de 21 ans auparavant).

Intégration des pensionnés/conjoints survivants/orphelins SSOM dans l’assurance obligatoire

Arrêté royal du 2 mai 2019 relatif à l’intégration dans l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités des personnes qui peuvent recourir à l’assurance différée des soins de santé de la sécurité sociale d’Outre-mer (M.B. 13 mai 2019)

Pour rappel, la loi du 21 décembre 2018 portant des dispositions diverses en matière sociale a intégré deux nouvelles catégories de bénéficiaires des prestations de santé à l’article 32, alinéa 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 (nouvel article 32, alinéa 1er, 11quinquies et 11sexies) :

-            Les personnes qui résident dans l’EEE ou en Suisse et qui ont droit au remboursement des frais de soins de santé en application de la loi relative à la sécurité sociale d’Outre-mer ou en application de la loi du 16 juin 1960 plaçant sous la garantie de l’Etat belge les organismes gérant la sécurité sociale des employés du Congo belge et du Ruanda-Urundi et portant garantie par l’Etat belge des prestations sociales assurées en faveur de ceux-ci.

-            Les conjoints survivants et orphelins de ces personnes, résidant dans l’EEE ou en Suisse.

Afin de pouvoir réaliser cette intégration, plusieurs adaptations réglementaires ont été nécessaires en matière de règles d’assurabilité (dispense de stage en cas de réaffiliation ou réinscription, preuve de la qualité de titulaire pensionné/conjoint survivant/orphelins SSOM, assimilation de la période de titulaire pensionné/conjoint survivant/orphelins SSOM) et d’octroi du droit à l’intervention majorée (octroi automatique pour tous les orphelins SSOM, après enquête revenus pour le conjoint survivant SSOM et orphelin SSOM, contrôle systématique).

Pansements actifs

Arrêté royal du 15 avril 2019 portant exécution de l’article 37, § 16bis, alinéa 1er, 3°, et alinéa 4, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, en ce qui concerne les pansements actifs (M.B. 23 mars 2019)

Est notamment ajouté l’indication « épidermolyse bulleuse jonctionnelle et dystrophique » aux modalités de remboursement des pansements actifs dans le cadre des plaies chroniques. Les patients qui souffrent de cette affection entrent donc en ligne de compte pour une intervention dans les coûts générés par les traitements à base de pansements actifs.

Remboursement de la Logopédie

Loi du 8 mai 2019 modifiant la prise en charge des prestations de logopédie (M.B. 23 mai 2019)

La condition d’absence de trouble d’intelligence est supprimée ce, afin d’élargir les conditions de remboursement des prestations de logopédie.

Intervention supplémentaire dans le prix des contraceptifs

Loi du 22 avril 2019 modifiant l’arrêté royal du 16 septembre 2013 fixant une intervention spécifique dans le coût des contraceptifs pour les femmes n’ayant pas atteint l’âge de 21 ans afin d’étendre les remboursements prévus pour les contraceptifs et la pilule du lendemain (M.B. 23 mai 2019)

Cette loi étend la gratuité des contraceptifs à toutes les femmes jusqu’à 25 ans et étend la gratuité de la pilule du lendemain à toutes les femmes, quel que soit leur âge.

Arrêté royal du 14 avril 2020 fixant la date d’entrée en vigueur de la loi du 22 avril 2019 modifiant l’arrêté royal du 16 septembre 2013 fixant une intervention spécifique dans le coût des contraceptifs pour les femmes n’ayant pas atteint l’âge de 21 ans afin d’étendre les remboursements prévus pour les contraceptifs et la pilule du lendemain, et modifiant l’arrêté royal susvisé (M.B. 17 avril 2020)

Depuis le 1er avril 2020, les femmes bénéficient d’une intervention supplémentaire dans le prix de certains contraceptifs jusqu’à 24 ans inclus. Pour la pilule du lendemain, ce remboursement supplémentaire s’applique pour toutes les femmes, sans limite d’âge.

L’intervention est un remboursement de l’assurance soins de santé qui s’ajoute à l’intervention classique (autrement dit, l’intervention dont peuvent aussi bénéficier les femmes de plus de 24 ans).

Les contraceptifs doivent être repris sur une liste.

Le montant de l’intervention varie selon le moyen de contraception repris sur la liste mais correspond en fait à 3 EUR par mois.

Pour la pilule du lendemain, cette intervention s’élève à 9 EUR par boîte.

Logopédie

Loi du 23 mai 2019 modifiant la prise en charge des prestations de logopédie (M.B. 23 mai 2019)

La loi supprime le critère de QI à l’article 36 de l’annexe de l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire.

Restauration dentaire complexe : remboursement pour des patients atteints d’un cancer ou d’anodontie

Arrêté royal du 17 août 2019 modifiant, en ce qui concerne certaines prestations dentaires, les articles 5 et 6 de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (M.B. 22 novembre 2019)

Arrêté royal du 17 août 2019 modifiant l’arrêté royal du 28 juin 2016 portant fixation de l’intervention personnelle des bénéficiaires pour prestations dentaires (M.B. 22 novembre 2019)

Règlement du 15 juillet 2019 modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l’article 22, 11° de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (M.B. 22 novembre 2019)

Arrêté royal du 3 novembre 2019 portant modification de l’arrêté royal du 18 septembre 2015 portant exécution de l’article 53, § 1 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, relatif au régime du tiers payant (M.B. 14 novembre 2019)

Depuis le 1er janvier 2020, l’assurance obligatoire soins de santé rembourse certains patients ayant besoin de restaurations dentaires complexes à la suite d’un cancer ou d’une anodontie.

Le remboursement concerne 3 groupes de patients :

-          Le patient souffrant d’un handicap fonctionnel et psychosocial grave à la suite d’une mutilation osseuse grave après résection tumorale du maxillaire ou de la mandibule ou, d’une ostéoradionécrose orofaciale, ou une anodontie de dents définitives.

-          Le patient a perdu des dents ou souffre de plusieurs anomalies dentaires suite à une réaction du greffon contre l’hôte dans la sphère oro-faciale après une thérapie par cellules souches.

-          Le patient a perdu des dents ou souffre de plusieurs anomalies dentaires suite à une chimiothérapie et/ou une radiothérapie avant son 12e anniversaire.

Il appartient au dentiste de déterminer si le patient fait partie d’un de ces 3 groupes cibles.

L’intervention de l’assurance concerne ces prestations de restauration ; une intervention spécifique est également prévue en cas de décès du patient ou d’interruption du traitement pour des raisons médicales impérieuses.

Etant donné le coût élevé de ces prestations, le dentiste doit obligatoirement attester les soins en tiers payant papier, sans part personnelle ni supplément à charge du patient ce, même s’il n’est pas conventionné (remise attestation de soins par le dentiste à la mutualité et du formulaire de notification spécifique).

Nutrition entérale – augmentation des forfaits

Arrêté royal du 3 novembre 2019 modifiant l’arrêté royal du 10 novembre 1996 fixant les conditions dans lesquelles l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités intervient dans le coût de l’alimentation entérale par sonde à domicile (M.B. 18 novembre 2019)

L’intervention pour la nutrition entérale par sonde à domicile est octroyée au patient sous la forme de forfaits. Ceux-ci sont indexés et sont désormais les suivants :

Cette augmentation a un intérêt social mais aussi médical. L’augmentation bénéficie directement aux patients et a un impact important sur leur qualité de vie.

Remboursement d’un traitement diététique pour les jeunes souffrant de surpoids ou d’obésité

Arrêté royal du 26 janvier 2020 modifiant l’arrêté royal du 10 janvier 1991 établissant la nomenclature des prestations de rééducation visée à l’article 23, § 2, alinéa 2, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, portant fixation des honoraires et prix de ces prestations et portant fixation du montant de l’intervention de l’assurance dans ces honoraires et prix (M.B. 6 février 2020)

Pour bénéficier du remboursement de ce traitement diététique, l’enfant ou l’adolescent doit remplir 3 conditions :

-          Être âgé de 6 à 17 ans inclus au début du traitement,

-          Avoir un IMC égal ou supérieur à la valeur correspondant à un IMC de 25 chez un patient de 18 ans,

-          Avoir une prescription rédigée par un médecin généraliste ou un pédiatre.

Le traitement comprend 10 séances individuelles chez un diététicien, réparties sur une période de 2 ans (5 séances de 30mn au cours de la 1ère année de traitement, 4 séances de 30 mn la 2e année).

Le ticket modérateur s’élève à 10 EUR pour la séance de 60 mn et 5 EUR pour la séance de 30 mn. Ces montants sont respectivement de 4 EUR et 2 EUR si l’enfant bénéficie de l’intervention majorée de l’assurance. Le traitement est remboursé une seule fois par enfant, quel que soit le médecin qui prescrit ou le diététicien que dispense le traitement.

Le remboursement entre en vigueur le 1er avril 2020.

Accord dento-mutualiste 2020-2021

Conclusion le 30 janvier 2020 d’un nouvel accord dento-mutualiste pour les années 2020 et 2021. Les principales mesures de cet accord sont :

-          L’élaboration de règlementations sur la transparence des coûts de soins dentaires,

-          L’élaboration d’un plan pluriannuel sur les soins buccaux dentaires avec la fixation d’objectifs de santé ainsi que l’intégration des hygiénistes buccaux dentaires dans le secteur,

-          L’introduction de nouveaux tarifs maximaux pour certaines prestations dans un cadre précis pour augmenter le taux de conventionnement des praticiens de l’art dentaire et assurer la sécurité tarifaire ainsi que la transparence aux patients,

-          L’indexation linéaire des honoraires de 1,95% au 1er mars 2020 et l’augmentation du montant du statut social à 3.200 EUR.

Mesures COVID-19 – Soutien aux hôpitaux

Arrêté royal du 19 avril 2020 déterminant l’état d’épidémie de coronavirus COVID-19 sur le territoire de la Belgique (M.B. 22 avril 2020)

Arrêté royal n°8 modifiant l’article 101 de la loi coordonnée du 10 juillet 2008 sur les hôpitaux et autres établissements de soins (M.B. 22 avril 2020)

Arrêté royal n°10 permettant l’octroi, les modalités de répartition et de liquidation d’une avance aux hôpitaux généraux dans le cadre de l’épidémie de coronavirus COVID-19 (M.B. 22 avril 2020)

Une avance d’1 milliard EUR est attribuée aux hôpitaux afin de permettre d’assurer financièrement la continuité de l’activité hospitalière dans les hôpitaux généraux.

Quelques autres mesures COVID

Arrêté royal du 18 mars 2020 exécutant diverses mesures exceptionnelles relatives à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités en vue d’une prise en charge des patients dans le contexte de la pandémie COVID-19 avec le virus SARS-CoV-2 (M.B. 23 mars 2020)

Introduction de nouveaux codes dans la nomenclature des prestations de santé : - avis en vue du triage (par téléphone), - avis en vue de la continuité des soins (anamnèse par téléphone du patient en traitement).

Ces prestations sont effectuées en dehors de tout examen physique du malade, incluant la rédaction et la signature de certificats, d’ordonnances pharmaceutiques, etc.

Le ticket modérateur y est fixé : 0 EUR et aucun supplément ne peut être mis à charge du patient.

Ces mesures sont entrées en vigueur le 14 mars 2020 jusqu’à une date à définir.

Arrêté royal du 24 mars 2020 relatif à des mesures spéciales de lutte contre la pénurie de médicaments dans le contexte de la pandémie de SARS-CoV-2 (M.B. 25 mars 2020)

Cette mesure doit permettre de garantir la fourniture régulière de médicaments en vue de lutter contre le virus.

Arrêté royal du 27 mars 2020 visant l’interruption des calendriers qui déterminent les délais pour l’exécution des procédures de modification de la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables et de la liste des implants et dispositifs médicaux invasifs suite à la pandémie COVID-19 (M.B. 31 mars 2020, Ed.2)

Cette mesure prévoit l’interruption des calendriers qui déterminent les délais pour l’exécution des procédures de modification de la liste des médicaments remboursables et la liste des implants et dispositifs médicaux invasifs.

Arrêté royal n°20 portant des mesures temporaires dans la lutte contre la pandémie COVID-19 et visant à assurer la continuité des soins en matière d’assurance obligatoire soins de santé (M.B. 19 mai 2020)

Les mesures temporaires reprises dans cet arrêté doivent permettre de lutter contre la pandémie et d’assurer la continuité des soins en matière d’assurance obligatoire soins de santé : suspension de tous les délais dans le secteur des soins de santé, admission au remboursement de nouveaux oxyconcentrateurs, continuité des soins, mise sur pied de structures d’accueil temporaire pour les personnes atteintes du corona n’ayant plus besoin de soins hospitaliers mais ne pouvant rentrer dans leur lieu de vie habituel car encore contagieuses, mise en place de centres de triage et de prélèvement, mesures de protection pour l’infirmier à domicile, interdiction de facturer des suppléments pour faire face aux coûts des mesures de protections spécifiques et du matériel, peu importe le statut de conventionnement, etc.

Arrêté royal n° 21 du 14 mai 2020 portant des adaptations temporaires aux conditions de remboursement et aux règles administratives en matière d’assurance obligatoire soins de santé suite à la pandémie COVID-19 (M.B. 20 mai 2020)

Cet arrêté régularise l’ensemble des mesures adoptées et déjà mises en œuvre pour des raisons de santé publique et de continuité des soins, limite la rétroactivité de ces mesures et garantit la sécurité juridique pour l’ensemble des acteurs impliqués au quotidien dans la lutte contre la pandémie.

Arrêté royal n° 33 du 3 juin 2020 adaptant les ressources de l’assurance soins de santé pour couvrir les dépenses spécifiques liées à la pandémie COVID-19 (M.B. 26 juin 2020, Ed.2)

Cet arrêté adapte les ressources de l’assurance obligatoire soins de santé pour couvrir les dépenses spécifiques liées aux crises sanitaires.

Ainsi, il est prévu une dotation de l’Etat pour l’année 2020, dont les montants sont fixés par arrêté royal délibéré en Conseil des ministres, destinée à couvrir des dépenses spécifiques des établissements de soins, des établissements de rééducation fonctionnelle et de l’assurance soins de santé liées à la pandémie COVID-19. Pour 2021, une dotation de l’Etat peut à nouveau être octroyée à la demande de l’INAMI, dans les mêmes conditions que pour l’année 2020. 

Arrêté royal n° 35 du 24 juin 2020 modifiant l’arrêté royal n° 10 du 19 avril 2020 permettant l’octroi, les modalités de répartition et de liquidation d’une avance aux hôpitaux généraux dans le cadre de l’épidémie de coronavirus Covid-19 (M.B. 29 juin 2020, Ed.2)

Cet arrêté a pour but de répondre aux problèmes de liquidités dans les hôpitaux découlant de la moindre activité et de la réserve de capacité d’accueil en cas de résurgence de l’épidémie et au risque d’accroissement de ces problèmes d’une part, en offrant la perspective d’une nouvelle avance (d’un 1 milliard EUR en deux tranches de 500.000 millions EUR) et, d’autre part, en prévoyant la possibilité de verser cette avance directement aux hôpitaux. Les hôpitaux psychiatriques sont également partie prenantedans la 2e avance.

Loi du 3 juillet 2020 assurant la prise en charge des frais de transport médical urgent des patients touchés par la Covid-19 (M.B. 30 juillet 2020)

Aucun coût relatif au transport urgent ne peut être facturé auxpatients ou aux victimes d’une pandémie ou d’une catastrophe.

Loi du 26 juin 2020 modifiant la loi coordonnée du 10 juillet 2008 sur les hôpitaux et autres établissements de soins en vue de protéger les victimes de la pandémie provoquée par le coronavirus SARS-CoV-2 contre la facturation de suppléments d’honoraires et de protéger le patient pour lequel les frais des services sont couverts par le buget des moyens financiers contre la facturation de coûts supplémentaires (M.B. 18 janvier 2021)

Interdiction totale de facturer des suppléments d’honoraires aux patients hospitalisésparce qu’ils sont infectés ou suspectés d’être infectés par le virus.

Appareils auditifs

Arrêté royal du 20 janvier 2021 modifiant l’article 31 de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (M.B. 9 février 2021)

Pour les enfants de moins de 7 ans, l’intervention majorée est autorisée pour les appareils qui permettent la conduction osseuse via des systèmes alternatifs tels que bandeau souple ou bandeau de tête. Cette adaptation de la nomenclature permet que des enfants qui n’entraient pas en ligne de compte pour un remboursement majoré pour un appareil en conduction osseuse, puissent y recourir dans le futur.

Remboursement des verres de lunettes

Arrêté royal du 8 avril 2021 modifiant l’article 30 de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (M.B. 26 avril 2021)

Le seuil de 8,25 dioptries pour le remboursement des verres de lunettes pour tous les bénéficiaires quel que soit l’âge est diminué de 0,50 D soit à 7,75 dioptries.

Pour les 2e et 3e groupes, le plafond passe de 8 dioptries à 7,5 dioptries.

Cette diminution du seuil de dioptrie permet à un plus grand nombre de patients d’accéder à  un remboursement des verres de lunettes.

Gestion de la pandémie

Loi du 13 juin 2021 portant des mesures de gestion de la pandémie Covid-19 et d’autres mesures urgentes dans le domaine des soins de santé (M.B. 16 juin 2021, Ed.3)

Cette loi contientnotamment trois volets : l’approvisionnement en médicaments, le versement d’une 3e avance aux hôpitaux et un cadre juridique pour exploiter les nouveaux modes de testing.

Volet 1 : il permet une continuité dans l’approvisionnement en médicaments et en dispositifs médicaux pour notre système de soins de santé.

Volet 2 : prévoit la possibilité de verser aux hôpitaux une troisième avance leur permettant de couvrir leurs frais résultant de la pandémie de Covid-19.

Volet 3 : offre un cadre juridique pour pouvoir exploiter les nouvelles possibilité en matière de testing et rembourser un certain nombre de nouvelles prestations techniques.

Principe de substitution

Rapport 2016-C102 :

Loi du 17 février 2012 portant des dispositions diverses urgentes en matiere de santé (MB. 17 février 2012, Ed.3).

Le pharmacien d'officine ouverte au public peut, pour des traitements aigus avec des antibiotiques et des antimycosiques, substituer un médicament prescrit par un autre medicament avec la (Ies) même(s) substance(s) active(s), au même dosage, pour une même voie d'administration et avec une même fréquence d’administration, à condition que Ie prix soit plus avantageux et que Ie prescripteur n’ait consigné aucune objection thérapeutique. Cette substitution est obligatoire depuis Ie 1er mai 2012 pour ces deux classes de médicaments.

A partir de cette date, la prescription des antibiotiques et des antimycosiques pour un traitement aigu doit donc être considérée comme une prescription en DCI. Pour que le patient paie uniquement le ticket modérateur pour ces médicaments, le pharmacien doit obligatoirement délivrer un antibiotique ou un antimycosique appartenant au groupe des « médicaments Ies moins chers ».

Si la prescription d’un de ces médicaments est destinée à un traitement chronique, le pharmacien ne peut pas substituer Ie médicament prescrit, ceci afin d’éviter tout changement dans un traitement en cours.

La substitution n’est pas permise non plus si le prescripteur à mentionné sur la prescription une allergie à un excipient à effet notoire ou « non substituable pour raison thérapeutique ». Les raisons de l’objection thérapeutique doivent être mentionnées dans Ie dossier du patient.

Ø II - 5. Participation aux frais

§2. Article 10. C102

Le bénéficiaire ou son soutien de famille peut être tenu de participer aux frais des soins médicaux reçus en cas d'état morbide ; les règles relatives à cette participation doivent être établies de telle sorte qu'elles n'entraînent pas une charge trop lourde.

§2. Article 10. CESS, tel que modifié par son Protocole

Le bénéficiaire ou son soutien de famille peut être tenu de participer aux frais des soins médicaux reçus:

(a) en cas d'état morbide; toutefois les règles relatives à cette participation doivent être établies de telle sorte qu'elles n'entraînent pas une charge trop lourde, et la participation du bénéficiaire ou du soutien de famille ne doit pas dépasser:

(i) pour les soins de praticiens de médecine générale et de spécialistes donnés hors des salles d'hôpitaux: 25 pour cent;

(ii) pour les soins hospitaliers: 25 pour cent;

(iii) pour les fournitures pharmaceutiques: 25 pour cent en moyenne;

Ø  (iv) pour les soins dentaires d'entretien: 33 1/3 pour cent;

(b) en cas de grossesse, d'accouchement et de leurs suites, pour les fournitures pharmaceutiques seulement, la participation de la bénéficiaire ou de son soutien de famille ne devant pas dépasser 25 pour cent en moyenne; les règles relatives à cette participation doivent être établies de telle sorte qu'elles n'entraînent pas une charge trop lourde;

(c) lorsque cette participation est fixée à une somme uniforme pour chaque cas de traitement ou chaque prescription de fournitures pharmaceutiques, le total des paiements effectués par toutes les personnes protégées pour chacune des catégories de prestation mentionnées sous a ou b ne doit pas dépasser le pourcentage prescrit du coût total de cette catégorie au cours d'une période donnée.

Rapport 2016- CESS:

La participation de l'assuré (régime général + régime des indépendants) (année 20142020) est en moyenne la suivante :

- Visites et consultations des médecins                                                              18,70 %

- Infirmières                                                                                                             0,64 %

                                                                                                                                           [ ??? àp.30]

- Dentistes                                                                                                             13,66 %

- Médicaments(spécialités ambulants cat. A, B et C)                                         14,15%

- Kinésithérapie                                                                                                     20,12%

- Hospitalisation                                                                                                        3,57%

Total des prestations                                                                                            7,31%

-          Visites et consultations des médecins                                                       15,14%

-          Infirmières                                                                                                      0,52%

-          Dentistes                                                                                                       13,45%

-          Médicaments (*)                                                                                          11,85%

-          Kinésithérapie                                                                                              20,47%

-          Logopédie                                                                                                     19,06%

-          Implants (**)                                                                                                 16,14%

-          Hospitalisation                                                                                               3,17%

-          Bandagistes(***)                                                                                           0,95%

-          Orthopédistes                                                                                                 4,50%

-          Audiciens                                                                                                      23,74%

-          Opticiens                                                                                                         5,01%

-          Total des prestations                                                                                     6,91%

(*) spécialités ambulants

(**) TM hors marge de délivrance et marge de sécurité

(***) Uniquement partie fédérale. Les voiturettes ont été transférées aux Communautés et Régions

Pour obtenir ces pourcentages (% du ticket modérateur par rapport aux honoraires), on compare les tickets modérateurs aux remboursements.

Plus particulièrement :

a)    L’aide médicale ordinaire

La participation du bénéficiaire de l’assurance soins de santé est en principe la suivante :

Types de prestations

Participation de l’assuré

Assuré ordinaire

I.M.

Soins courants +soins de logopèdes, podologues et diététiciens

Exceptions pour :

-       les consultations médecins généralistes

-       les visites à domicile de médecins généralistes

-     les consultations  de spécialistes

25%

30%

30%

40%

10%

10%

10%

%

Peuvent bénéficier de l’intervention majorée (I.M.) de l’assurance (soit automatiquement soit après enquête sur les revenus), les titulaires suivants :

-                        de manière automatique : les personnes - bénéficiaires d’un revenu d’intégration sociale du CPAS (pendant au moins 3 mois consécutifs), – qui reçoivent une aide du CPAS (pendant au moins 3 mois), - bénéficiaires de la garantie de revenus aux personnes âgées (GRAPA) ou d’un revenu garanti aux personnes âgées, - qui reçoivent une allocation pour personne handicapée, - l’enfant atteint d’un handicap, - l’enfant inscrit en qualité de mineur étranger non accompagné et – l’enfant inscrit en qualité d’orphelin.

-                        Après enquête sur les revenus : les pensionnés, invalides, handicapés (sans allocation), personnes incapables de travailler ou les chômeurs complets depuis au moins 1 an, les fonctionnaires mis en disponibilité, les militaires placés en retrait temporaire d’emploi pour motifs de santé, les veufs et veuves, les familles monoparentales. Ces catégories de personnes doivent disposer de revenus inférieurs au plafond annuel de 18.002,48 EUR augmenté de 3.332,74 EUR par personne.

Pour les personnes qui ne peuvent bénéficier automatiquement du droit à l’intervention majorée ou qui ne font pas partie de la catégorie des personnes susmentionnées, le plafond de revenus à ne pas dépasser s’élève à 17.175,01 EUR augmenté de 3.179,56 EUR par membre de famille supplémentaire. [BIT: à comparer avec le salaire de référence de bénéficiaire type]

Pour les soins infirmiers, les bénéficiaires préférentiels jouissent de la quasi gratuité. Pour les autres bénéficiaires, le montant du ticket modérateur est fixé à 25% des honoraires. [p.29 ß???]

Pour les soins dentaires, les enfants de moins de 18 ans (avec ou sans intervention majorée), bénéficient d’un remboursement à 100% pour toutes les prestations de dentisterie reprises dans la nomenclature des prestations de santé à l'exception de l'orthodontie (pour les enfants non bénéficiaires de l’intervention majorée).

A partir du 18eme anniversaire, les bénéficiaires ordinaires doivent payer un ticket modérateur dont le montant est de maximum 25% des honoraires (consultations, détartrage, parodontologie, certains soins conservateurs, extractions, prothèses). Les bénéficiaires de l’intervention majorée payent toutefois un ticket modérateur de 10% pour les radiographies et de 5% pour les implants oraux.

….

En ce qui concerne les prestations de kinésithérapie, les bénéficiaires préférentiels ont un ticket modérateur dont le montant maximum est généralement de 8,6 ou 17,5% du coût des prestations. Pour les autres bénéficiaires, ces pourcentages sont généralement de 21,8 ou 35% du coût de la prestation.

La participation de l’assuré pour les consultations des médecins généralistes et des médecins spécialistes :

Consultations des médecins généralistes et des médecins spécialistes : la participation de l’assuré dépend de l’existence d’un dossier médical global, du fait qu’il bénéficie ou non de l’intervention majorée de l’assurance, de l’existence d’un trajet de soins.

Visites des médecins généralistes : la participation de l’assuré dépend :

-          de l’existence ou non d’un dossier médical global,

-          du bénéfice ou non de l’intervention majorée (voir infra),

-          de la reconnaissance d’une maladie chronique,

-          de l’âge de l’assuré (- de 10 ans, entre 10 ans et 75 ans, + de 75 ans),

-          de l’heure à laquelle la visite est effectuée,

-          du jour de la visite (en semaine ou le samedi, dimanche ou jour férié)

-          de l’existence de droits acquis dans le chef du médecin,

-          s’il s’agit d’un médecin spécialiste en pédiatrie.

En outre, aucun ticket modérateur n’est dû pour les patients palliatifs en institution avec résidence commune.[36]

Consultations au cabinet par un médecin spécialiste : le ticket modérateur est fixé à 3 EUR pour les bénéficiaires de l’intervention majorée (1 EUR si l’assuré est envoyé par le médecin généraliste chez le spécialiste)[37] et à 12 EUR pour les bénéficiaires ordinaires (7 EUR si l’assuré est envoyé par le médecin généraliste chez le médecin spécialiste).

Les spécialités concernées sont les suivantes :

-          Consultation par un médecin spécialiste (et spécialiste accrédité),

-          Médecin spécialiste en médecine interne (et accrédité),

-          Médecin spécialiste en neurologie ou en pédiatrie (…),

-          Médecin spécialiste en psychiatrie (accrédité),

-          Médecin spécialiste en neuropsychiatrie (accrédité),

-          Médecin spécialiste en pédiatrie (accrédité),

-          Médecin spécialiste en cardiologie (accrédité),

-          Médecin spécialiste en gastro-entérologie (accrédité),

-          Médecin spécialiste en pneumologie (accrédité),

-          Médecin spécialiste en rhumatologie (accrédité),

-          Médecin spécialiste en chirurgie, en oto-rhinolaryngologie ou en médecine physique et en réadaptation (accrédité),

-          Médecin spécialiste en dermato-vénéréologie (accrédité),

-          Médecin spécialiste en médecine interne ou médecine nucléaire et médecine interne (accrédité)(…),

-          Médecin spécialiste en gériatrie (accrédité).

Pour ce qui concerne

-          les soins courants :

o    Prestations techniques médicales, la participation de l’assuré ordinaire est de 25%. Quant au bénéficiaire de l’intervention majorée, il n’y a aucun ticket modérateur dû.

o   A l’exception de l’orthodontie (pour les enfants bénéficiaires ordinaires), les soins dentaires sont gratuits pour tous les enfants de moins de 18 ans (examen buccal, détartrage, obturation ou restauration dentaire, traitement du canal radiculaire et extractions). Il en est de même pour certaines prestations effectuées aux bénéficiaires préférentiels âgés de plus de 18 ans (consultations, traitements préventifs, parodontologie, soins conservateurs, la plupart des extractions, etc.). Une participation minime est demandée pour certaines extractions, les prothèses amovibles et certaines prestations sur les prothèses, les implants oraux, radiographies, prestations urgentes. Le ticket modérateur des bénéficiaires ordinaires ne dépassent en moyenne pas les 25%. Ces interventions de l’assurance s’appliquent aux soins dentaires concernés par le trajet de soins buccaux.

o   Le remboursement des soins infirmiers dépend du conventionnement ou non du prestataire de soins et du fait que le bénéficiaire est ordinaire ou qu’il bénéficie de l’intervention majorée. La plupart des soins infirmiers sont entièrement remboursés aux patients préférentiels qui font appel à un prestataire conventionné. Pour les bénéficiaires ordinaires, certaines prestations sont également entièrement remboursées à condition de faire appel à un prestataire conventionné et pour d’autres, un ticket modérateur de maximum 25% est réclamé.

Le ticket modérateur pour l’année 2020 soit 0,52% (voir ci-dessus)  a été calculé en prenant en  compte les montants du ticket modérateur et lesremboursements.

Lefaible pourcentage s’explique par le fait que dans les tarifs infirmiers, certaines prestations sont remboursées à 100% ou proche (voir supra) et que dans la pratique, il est courant que le ticket modérateur ne soit pas demandé par l’infirmier.

o   Les soins de kinésithérapie : le taux d’intervention dépend de la pathologie à traiter, du conventionnement du dispensateur de soins et de la qualité de l’assuré (ordinaire, bénéficiaire de l’intervention majorée). La participation de l’assuré est en moyenne de 20,47% ;

-          Les accouchements par médecin : aucune intervention n’est due que ce soit pour le bénéficiaire ordinaire ou de l’intervention majorée. Bien évidemment, une participation financière est réclamée pour le séjour à l’hôpital.

-          Pour les autres prestations médicales des médecins : la participation est nulle pour le bénéficiaire de l’intervention majorée et les autres bénéficiaires (avec parfois un maximum 15%).

-          Les soins de logopédie : la participation est en moyenne de 10% pour les bénéficiaires préférentiels et de maximum 25% pour les bénéficiaires ordinaires. Il en est de même pour les prestations de podologie et de diététique.

Il s’agit ici de toutes les prestations reprises dans la nomenclature des prestations de santé et pour lesquels l’assurance obligatoire intervient.

b)    Les médicaments

L’assurance soins de santé rembourse partiellement ou totalement certains médicaments :

-                      Les préparations magistrales

-                      Les spécialités pharmaceutiques

-                      La contraception des jeunes jusqu’à 20 ans inclus

-                      Les antidouleurs pour malades chroniques

-                      Les pansements actifs pour plaies chroniques

-                      Les radio-isotopes

-                      L’oxygène médical

-                      Les médicaments orphelins

-                      Les spécialités pharmaceutiques en cas de troubles de la fertilité

-                      Le besoin médical non rencontré  (unmet medical need)

-                      Les médicaments innovants.

b) 1) les préparations magistrales

Tous les bénéficiaires jouissent de la gratuité pour certains récipés magistraux. Pour les autres récipés magistraux, les bénéficiaires de l’intervention majorée doivent payer une quote-part personnelle forfaitaire de 0,32 ou 0,64 EUR par module. Les bénéficiaires ordinaires doivent payer une quote-part personnelle forfaitaire de 1,20 23 ou 2,0 46 EUR par module.

b) 2) les spécialités pharmaceutiques[38]

Pour certaines spécialités, le remboursement par l’assurance obligatoire est total pour d’autres, le remboursement est partiel et le patient doit payer un ticket modérateur.

Le pourcentage exprimant le ticket modérateur du bénéficiaire est différent pour les bénéficiaires  de l’intervention majorée et les autres bénéficiaires, et dépend de la catégorie du médicament.

Les tickets modérateurs sont plafonnés à des montants maximums, suivant la catégorie du médicament et la catégorie du bénéficiaire.

Spécialités pharmaceutiques

Assurés ordinaires non hospitalisés

Bénéficiaires préférentiels non hospitalisés

Catégorie A (maladies graves et prolongées)

Pas d’intervention personnelle

B (médicaments à utilités sociale et médicale)

B grands conditionnements

25%

Max. 11, 8012,10 EUR*

Max. 13,70  15,00EUR

15%

Max. 7, 80 8,00EUR

Max. 9,70 9,90EUR

Catégorie C

( médicaments à utilités sociale et médicale moins importante)

50%

Max. 14,7015,00 EUR

50%

Max. 9, 709,90 EUR

Catégorie Cs

60%

60%

Catégorie Cx

80%

80%

Catégorie Fb

Max. 11,8012,10 EUR

Max. 7,808,00 EUR

Catégorie Fb grands conditionnements

Max. 14,7015,00 EUR

Max. 9,709,90 EUR

Un grand modèle est un emballage qui contient plus de 60 unités.

Toutefois, en sus de ce ticket modérateur, un supplément (la différence entre le prix appliqué et la base de remboursement) plafonné à 10,80 € peut également être porté en compte dans le cadre du remboursement de référence.

Les règles de calcul pour les spécialités pharmaceutiques délivrées durant une hospitalisation sont différentes. En cas d’hospitalisation en hôpital général, l’intervention personnelle de l’assuré pour les spécialités pharmaceutiques remboursables est fixée à un montant forfaitaire de 0,62 EUR par journée d’hospitalisation.

b)3) La contraception

Une intervention en sus de l’intervention classique de l’assurance obligatoire est prévue pour la pilule du lendemain à toutes les femmes sans limite d’âge et pour tous les contraceptifs inscrits dans une liste (arrêté royal du 16 septembre 2013) aux femmes de moins de 25 ans et aux femmes ayant droit à l’intervention majorée, quel que soit leur âge.

Le montant de l’intervention correspond à 3 EUR par mois. Pour la pilule du lendemain, l’intervention s’élève à 9 EUR par boîte.

b)4) Intervention dans les antidouleurs

L’assurance soins de santé intervient à raison de 20% pour certains antidouleurs pour les patients atteints de douleurs chroniques. Le coût des antidouleurs restant à charge de ces patients est pris en considération pour le maximum à facturer.

b)5) Intervention dans le prix des pansements actifs

Les patients atteints de plaies chroniques ont droit à une intervention forfaitaire de 22,90 EUR par mois et à une intervention supplémentaire de 0,25 EUR pour certains pansements.Les patients souffrant de plaies chroniques et d’au moins une des pathologies reprises dans une liste (ulcère artériel, veineux, etc.) ont droit au remboursement de l’assurance soins de santé. Le pansement actif doit figurer sur la liste des pansements actifs remboursables.[39]

Par boîte de pansements, l’assurance rembourse 20% du prix public.

Le coût restant à charge est pris en considération pour le maximum à facturer.

b)6) Spécialités pharmaceutiques en cas de trouble de la fertilité

L’assurance soins de santé rembourse les spécialités pharmaceutiques délivrées en cas de troubles de la fertilité au moyen d’un forfait. Les spécialités faisant l’objet de ce remboursement sont les spécialités utilisées en cas de troubles de la fertilité dans le cadre :

-                      d’une fécondation in vitro (FIV)

-                      d’un don d’ovocyte(s)

-                      d’une stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine

b)7) Besoin médical non rencontré[40]

Certains médicaments innovants peuvent faire l’objet d’une intervention avant même leur enregistrement , lorsqu’ils traitent une maladie grave ou mortelle et qu’il n’existe pas d’alternative thérapeutique. Cette nouvelle procédure permet de donner accès plus rapidement aux médicaments innovants.

Rapport 2016- C102 :

Approfondissement du systeme de remboursement de référence

Loi du 17 février 2012 portant des dispositions diverses urgentes en matiere de santé (MB. 17 février 2012, Ed.3).

Le système de remboursement de référence est réorganisé: - une diminution supplémentaire est appliquée à la base de remboursement des médicaments intégralement remboursés - et Ies médicaments contenant une forme améliorée de molécule ne seront plus entierement exemptés de la diminution de la base de remboursement.

Diminution supplémentaire pour Ies médicaments de la catégorie A (médicaments entiérement remboursés) : diminution de la base de remboursement jusqu’a 41% (au lieu de 31%) en cas d’instauration d’un remboursement de référence et a raison de 7% supplémentaire au lieu de 5,5% apres 4 ans. Cette mesure vise à stimuler la dynamique de baisse de prix dans le secteur post-brevet pour ce groupe de médicaments, étant donné que vu I'absence d’intervention personnelle du patient, l’entrée dans un systéme de remboursement de référence n'entra’ine pas de concurrence au niveau des prix.

Formes différentes de molécules hors brevet : réduction de moitié de l’incidence de l’exception accordée aux formes galéniques différentes ou aux molécules soeurs quant à l’application du systéme de remboursement de référence, tant pour Ies spécialités à inscrire que pour les spécialités pour lesquelles ces exceptions sont déja accordées.

Groupe de référence : la diminution de la base de remboursement pour Ies médicaments

intégralement remboursés est désormais appliquée à toutes Ies spécialités pharmaceutiques appartenant à un même « groupe de référence », aussi bien les spécialités de référence que Ies spécialités génériques.

Prescription bon marché

Rapport 2017- CESS :

25 Decembre 2016 –  Loi programme (M.B. 29 décembre 2016)

Depuis le 1er janvier 2017, les médecins et dentistes doivent prescrire le médicament le moins cher dans 60% des cas. L’objectif de cette mesure est que le patient paie moins cher ses médicaments (et que l’INAMI réalise du même coup des économies sur le remboursement de ceux-ci).

Adaptation de la définition de médicaments bon marché

25 Decembre 2016 – Loi programme (M.B. 29 décembre 2016) (adaptation de la définition de médicaments « bon marché »)

20 Fevrier 2017 – Arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques (M.B. 28 février 2017)

Il semblait y avoir d’importantes différences de prix entre le médicaments le moins cher et le troisième médicament le moins cher. Une fourchette supplémentaire de 20% a donc été instaurée entre le médicament le meilleur marché et le troisième médicament le meilleur marché, à côté de la fourchette de 5%. Un médicament qui se situe en dehors de la marge de 20% n’est donc plus considéré comme meilleur marché.

Changement de catégorie de remboursement des corticostéroïdes en spray nasal

14 MARS 2017 – Arrêté ministériel modifiant la liste jointe à l’arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques (M.B. 21 mars 2017)

Le 1er avril 2017, les conditions de remboursement ont changé pour les médicaments corticostéroïdes à administration nasale utilisés pour traiter la rhinite allergique.

L’assurance soins de santé continue de rembourser les corticostéroïdes nasaux délivrés sur base d’une prescription médicale toutefois, la catégorie de remboursement est modifiée et passe de B à Cx (donc moins bien remboursés).

Par ailleurs, des corticostéroïdes à administration nasale seront disponibles en délivrance libre. Cela permettra à des patients souffrant de rhinite allergique aiguë de disposer rapidement d’un médicament efficace sans devoir consulter un médecin. L’assurance soins de santé ne remboursera pas ces médicaments.

Antibiotiques

14 Avril 2017 – Arrêté ministériel modifiant la liste jointe à l’arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des préparations pharmaceutiques (M.B. 28 avril 2017)

Le 1er mai 2017, les conditions de remboursement ont changé pour certains antibiotiques. Ce changement de catégorie de remboursement (passage de la catégorie B (spécialité pharmaceutique importante sur le plan thérapeutique) à C (médicament destiné au traitement symptomatique)) entraine un montant plus élevé à charge du patient. Cette mesure doit notamment permettre d’intensifier les efforts visant à réduire la surconsommation d’antibiotiques.

Inhibiteurs de la pompe à protons

14 Avril 2017 – Arrêté ministériel modifiant la liste jointe à l’arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques (M.B. 20 avril 2017, Ed.2)

A partir du 1er avril 2017, l’assurance soins de santé ne rembourse plus les antiacides délivrés en grands conditionnements, trop grands pour traiter les symptômes de la pathologie gastroduodénale. Il s’agit de l’omeprazole, du lansoprazole, du pantoprazole et du rabeprazole.

Les antiacides en grands conditionnements sont par contre désormais gratuits dans deux indications spécifiques qui justifient une grande consommation.

Remboursement des spécialités pharmaceutiques

Loi du 1er avril 2019 portant des dispositons en matière de remboursement des spécialités pharmaceutiques ainsi que de frais d’administration, d’efficacité et de transparence des organismes assureurs (M.B. 1 avril 2019, Ed.2)

Cette loi met en œuvre les différentes économies relatives aux médicaments décidées au cours du conclave budgétaire :

-                      accroissement de la baisse de prix après 15 ans de remboursement en fonction du chiffre d’affaires (volumecliff),

-                      le système des prix plafonds est élargi aux médicaments qui ne sont disponibles qu’à l’hôpital (35quater/2),

-                      introduction des prescriptions des médicaments les moins chers dans les hôpitaux,

-                      introduction du quota de prescriptions des médicaments les moins chers dans les hôpitaux,

-                      le niveau de facturation à l’hôpital est approfondi pour les médicaments pour lesquels une alternative au niveau ATC5 est disponible de 90% vers 85%,

-                      la définition de la prescription bon marché est modifiée,

-                      l’exception prévue pour la catégorie de médicaments F sur la mesure d’économie concernant les anciens médicaments est supprimée,

-                      la cotisation compensatoire inscrite pour l’année 2019 s’élèvera à 105 millions EUR,

-                      fixation des frais d’administration des organismes assureurs,

-                      introduction des modifications concernant la transparence des contrats relatifs aux médicaments.

Intervention supplémentaire dans le prix des contraceptifs

Loi du 22 avril 2019 modifiant l’arrêté royal du 16 septembre 2013 fixant une intervention spécifique dans le coût des contraceptifs pour les femmes n’ayant pas atteint l’âge de 21 ans afin d’étendre les remboursements prévus pour les contraceptifs et la pilule du lendemain (M.B. 23 mai 2019)

Arrêté royal du 14 avril 2020 fixant la date d’entrée en vigueur de la loi du 22 avril 2019 modifiant l’arrêté royal du 16 septembre 2013 fixant une intervention spécifique dans le coût des contraceptifs pour les femmes n’ayant pas atteint l’âge de 21 ans afin d’étendre les remboursements prévus pour les contraceptifs et la pilule du lendemain, et modifiant l’arrêté royal susvisé (M.B. 17 avril 2020)

Depuis le 1er avril 2020, les femmes bénéficient d’une intervention supplémentaire dans le prix de certains contraceptifs jusqu’à 24 ans inclus. Pour la pilule du lendemain, ce remboursement supplémentaire s’applique pour toutes les femmes, sans limite d’âge.

L’intervention est un remboursement de l’assurance soins de santé qui s’ajoute à l’intervention classique (autrement dit, l’intervention dont peuvent aussi bénéficier les femmes de plus de 24 ans).

Les contraceptifs doivent être repris sur une liste.

Le montant de l’intervention varie selon le moyen de contraception repris sur la liste mais correspond en fait à 3 EUR par mois.

Pour la pilule du lendemain, cette intervention s’élève à 9 EUR par boîte.

Prescription électronique

Arrêté royal du 5 mai 2019 sur l’utilisation obligatoire de la prescription électronique de médicament pour des patients ambulants (M.B. 27 mai 2019, Ed. 1)

Cet arrêté détermine la date d’utilisation obligatoire de la prescription électronique de médicament qui est fixée au 1er janvier 2020.

La prescription papier peut toutefois encore être utilisée lorsqu’elle est rédigée en dehors du cabinet du prescripteur ou en cas de force majeure rendant impossible l’utilisation de la prescription électronique.

Prescription électronique obligatoire des médicaments

Règlement du 9 septembre 2019 modifiant le règlement du 19 décembre 2016 relatif à la prescription électronique (M.B. 4 octobre 2019)

Depuis le 1er janvier 2020, les médecins, dentistes ou sages-femmes doivent obligatoirement prescrire de manière électronique un médicament aux patients non hospitalisés.

Cette obligation concerne des prescriptions rédigées en ambulatoire – soit au cabinet du prescripteur, - soit lors d’une consultation à l’hôpital (hors hospitalisation), - soit dans d’autres lieux comme les postes de garde, etc. Cette obligation concerne également les médicaments prescrits sous nom de marque, en dénomination commune ou sous forme d’une préparation magistrale, et cela indépendamment du fait que l’assurance soins de santé rembourse ce médicament ou pas.

Dans certaines situations exceptionnelles (âge du prestataire, lieu de prescription, force majeure), il est encore possible de prescrire sur papier.

Durée de validité et nouveau modèle de prescriptions

Arrêté royal du 2 octobre 2019 portant modification de l’arrêté royal du 8 juin 1994 fixant le modèle de document de prescription des prestations de fournitures pharmaceutiques pour les bénéficiaires non hospitalisés (M.B. 15 octobre 2019, Ed.2)

Depuis le 1er novembre 2019, les délais dans lesquels un médicament prescrit en ambulatoire peut être délivré et remboursé sont alignés et simplifiés.

Par défaut, la durée de validité est désormais de 3 mois à partir de la date de prescription. Toutefois, le prescripteur peut toujours spécifier un délai plus court ou plus long (durée de validité maximale de 1 an).

Pour le pharmacien ou le patient, une prescription est valable pour exécution et remboursement durant la période de validité déterminée par le prescripteur.

Vu la nécessité, un nouveau modèle de « preuve de prescription électronique » et un nouveau modèle de prescription papier ont vu le jour.

Contraception des femmes

31 JUILLET 2020 – Loi modifiant l’arrêté royal du 16 septembre 2013 fixant une intervention spécifique dans le coût des contraceptifs pour les femmes n’ayant pas atteint l’âge de 25 ans, afin d’étendre les remboursements préférentiels à toutes les femmes (1) (M.B. 31 août 2020)

L’intervention spécifique dans le coût des contraceptifs (actuellement prévue pour les femmes n’ayant pas atteint l’âge de 25 ans) est étendue aux femmes bénéficiaires de l’intervention majorée de l’assurance. La loi vise à prévenir les grossesses non désirées.

9 AOUT 2020 – Loi modifiant l’arrêté royal du 16 septembre 2013 fixant une intervention spécifique dans le coût des contraceptifs pour les femmes n’ayant pas atteint l’âge de 25 ans, afin d’accroître l’accessibilité financière des femmes ayant recours à la contraception d’urgence (1) (M.B. 31 août 2020)

Cette loi vise à permettre au pharmacien d’appliquer le tiers payant dans le cadre de la délivrance de la pilule du lendemain.

Rapport 2016- CESS:

c) L’hospitalisation

Le coût d’une hospitalisation se répartit entre l’assuré et son organisme assureur. L’hôpital facture directement à l’organisme assureur les côuts à charge de l’assurance soins de santé (régime du tiers payant).

Les frais à charge du patient varient en fonction

-                      du statut du patient ; bénéficiaire ordinaire ou bénéficiaire de l’intervention majorée,

-                      du choix de la chambre : commune ou double et chambre individuelle,

-                      de la période d’hospitalisation.

Le prix de la journée d’hospitalisation est un montant forfaitaire qui couvre les frais du séjour et les soins à l’hôpital à l’exception :

-                      des médicaments de l’assuré

-                      des honoraires pour les prestations

-                      et des suppléments éventuels

L’organisme assureur paie une grande partie de ce montant. Le montant restant à charge de l’assuré dépend de son statut (bénéficiaire de l’intervention majorée ou non).

Lors de l’admission à l’hôpital, l’assuré doit parfois payer un acompte.

Les bénéficiaires paient une quote-part dans le prix de la journée d’entretien, et cela à partir du premier jour d’hospitalisation.

Coût pour le patient (à partir du 1er janvier 2021) :

Statut du patient

1er jour

A partir du 2e jour

A partir du 91e jour

Vous bénéficiez de l’ intervention majorée

5,89 EUR

5,89 EUR

5,89 EUR

Vous bénéficiez ainsi que vos personnes à charge de l’intervention majorée

5,89 EUR

5,89 EUR

5,89 EUR

Chômeur sans personne à charge

33,16 EUR

5,89 EUR

16,57 EUR

Chômeur et pour les personnes à sa charge

33,16 EUR

5,89 EUR

5,89 EUR

Enfants à charge non bénéficiaires de l’intervention majorée

33,16 EUR

5,89 EUR

5,89 EUR

Vous avez des personnes à charge ou vous devez payer une pension alimentaire (et pour les personnes à votre charge)

43,84 EUR

16,57 EUR

5,89 EUR

Vous vous trouvez dans une autre situation

43,84 EUR

16,57 EUR

27,62 EUR

Les bénéficiaires paient une quote-part dans le prix de la journée d’entretien, et cela à partir du premier jour d’hospitalisation.

Un montant forfaitaire de 27,27 EUR est facturé par admission dans un établissement hospitalier, indépendamment du fait que des prestations techniques médicales aient été dispensées ou non. Ce forfait n’est pas applicable aux bénéficiaires ayant droit à une intervention majorée de l’assurance.

En cas d’hospitalisation (ou de séjour dans un centre de rééducation fonctionnelle ou professionnelle), la quote-part personnelle du patient est la suivante (montants à partir du 1er janvier 2016) :

Type de bénéficiaires

1er jour

A partir du 2e jour

A partir du 91e jour

Vous bénéficiez de l’ intervention majorée

5,44 EUR

5,44 EUR

5,44 EUR

Vous bénéficiez ainsi que vos personnes à charge de l’intervention majorée

5,44 EUR

5,44 EUR

5,44 EUR

Chômeur sans personne à charge

32,71 EUR

5,44 EUR

15,31 EUR

Chômeur et pour les personnes à sa charge

32,71 EUR

5,44 EUR

5,44 EUR

Enfants à charge non bénéficiaires de l’intervention majorée

32,71 EUR

5,44 EUR

5,44 EUR

Vous avez des personnes à charge ou vous devez payer une pension alimentaire (et pour les personnes à votre charge)

42,58 EUR

15,31 EUR

5,44 EUR

Vous vous trouvez dans une autre situation

42,58 EUR

15,31 EUR

25,52 EUR

Un montant journalier de 0,62 EUR est réclamé pour les médicaments remboursables (cf. supra). L’organisme assureur prend à sa charge le supplément de coût de ces médicaments.

Les médicaments qui ne sont pas remboursés par l’assurance soins de santé sont facturés aux patients. En effet, pour certaines spécialités pharmaceutiques, il n’existe aucun remboursement de l’assurance soins de santé. Il s’agit, entre autres, de la plupart des analgésiques, de certains calmants et de la plupart des vitamines.

Au coût de la journée d’entretien et des médicaments s’ajoutent les honoraires des prestations effectuées par le médecin.


Les honoraires pour les interventions chirurgicales, l’anesthésie, la réanimation, la surveillance, les consultations et le service de garde médicale sont pris en grande partie pris [???] en charge par l’assurancesoins de santé suivant les règles et tarifs définis dans la nomenclature des prestations de santé remboursables. Il en est de même pour le forfait biologie clinique, les honoraires forfaitaires de biologie clinique et l’imagerie médicale. [???]

Certaines prestations de santé ne sont pas reprises dans la nomenclature, c’est le cas pour quelques honoraires forfaitaires en milieu hospitalier (biologie clinique, imagerie médicale) dont le montant à facturer est différent suivant l’hôpital.

Les frais de kinésithérapie, de logopédie et de sages-femmes sont également remboursés suivant les règles et tarifs définis dans la nomenclature des prestations de santé.

L’assurance soins de santé rembourse entièrement le sang humain et les dérivés du sang d’origine humaine.

Un remboursement partiel est également prévu pour la délivrance de sang, de plasma sanguin et de matières plâtrées. Un remboursement est également prévu pour le transport urgent des malades.

[BIT: Prière de demontrer que le salaire d'un ouvrier qualifié est suffisant pour faire face à la quote-part du patient pour les soins hospitaliers d'une semaine en cas d'opération d'appendicite de bénéficiare type]

La durée moyenne d’un séjour hospitalier pour une ablation de l’appendicite varie entre 2 et 3 jours. Le prix varie en fonction de l’hôpital choisi, du type de chambre(individuelle, double, commune), du type d’hospitalisation (classique, de jour), etc.

Par contre, les suppléments (d’honoraires et de chambres en cas de séjour en chambre individuelle) ne sont pas pris en charge par l’assurance. Il en est de même pour les frais divers.

Si le patient choisit librement une chambre particulière, il devra payer un supplément à cet effet (supplément chambre + suppléments d’honoraires).

Lorsque l’état de santé du patient, les nécessités du service ou les conditions techniques de traitement, d’examen ou de contrôle l’exigent, le séjour dans une chambre particulière est, quant au prix, assimilé à un séjour dans une chambre commune. Aucun supplément ne peut donc être réclamé.

Hospitalisation dans un hôpital psychiatrique :

En cas d’hospitalisation dans un hôpital psychiatrique, la quote-part personnelle du bénéficiaire est la même qu’en cas d’hospitalisation dans un hôpital général ou de séjour dans un centre de rééducation fonctionnelle et professionnelle et ce, durant les cinq premières années. À partir de la sixième année, celle-ci s’élève à 15,3116,57 EUR pour les bénéficiaires de l’intervention majorée de l’assurance et les chômeurs  qui n’ont pas de personnes à charge.   Lorsque ces mêmes bénéficiaires ont des personnes à charge et pour les enfants à charge non bénéficiaires de l’intervention majorée et les personnes qui ont des personnes à charge ou sont tenues de payer une pension alimentaire par décision judiciaire ou acte notarié, la quote-part s’élève à 5,445,89 EUR…. Pour les personnes qui se trouvent dans une autre situation, l’intervention de l’assurance est réduite à 25,5227,62 EUR.

 

d)   En cas de grossesse, les prestations de santé comprennent les injections, les soins pré et postnatals, la surveillance et l’assistance pendant la phase de travail et l’accouchement en hospitalisation classique, de jour ou à domicile, etc. [BIT: quelle est la quote-part personnelle de la femme?]

Remboursement

-  Assurée ordinaire /Prestataire conventionné

-  Assurée préférentielle /Prestataire conventionné ou non

Remboursement assurée ordinaire / Prestataire non conventionné

Injections

100%

75%

Soins prénatals

100%

75%

Surveillance-jour ouvrable

100%

75%

Surveillance week end

100%

75%

Accouchements

100%

75%

Soins postnatals

100%

75%

L’assurance soins de santé intervient par ailleurs à raison de 0,28 EUR du km dans les frais de déplacement des praticiens de l’art infirmier et des accoucheuses.

e)    Soins dentaires

Rapport 2017- CESS:

Nouvel accord dento-mutualiste 2017-20182020-2021

Un nouvel accord entre les dentistes et les organismes assureurs pour 2017 2020 et 2018 2021 garantit à nouveau la sécurité tarifaire pour les patients à partir du 1er 7 mai 20172020.

Trajets buccaux-dentaires

28 JUIN 2016 – Arrêté royal portant fixation de l’intervention personnelle des bénéficiaires pour prestations dentaires (M.B. 1 juillet 2016).

Le trajet de soins buccaux est entré en vigueur en 2016. Il prévoit un remboursement plus favorable pour les patients qui vont régulièrement chez un dentiste et vise à stimuler les assurés dans le sens d’une visite annuelle chez le dentiste.

Concrètement, le montant de la quote-part personnelle pour les assurés ordinaires est subordonné depuis le 1er janvier 2016 au remboursement de soins dentaires l’année précédente. Cette condition est fixée pour toutes les prestations dentaires, à l’exception des consultations, des prestations préventives, de la parodontologie et de l’orthodontie.

Les tickets modérateurs sont définis comme des montants fixes qui évolueront avec l’indice suivant un cliquet fixé à 0,5 EUR.

Outre les tickets modérateurs de base, il est fixé pour les prestations dentaires qui ne relèvent pas des prestations d’exception susmentionnées, un ticket modérateur supplémentaire à charge du patient, si aucun soin remboursé n’a été enregistré l’année précédente. La somme du ticket modérateur de base et du ticket modérateur supplémentaire, au cas où le trajet n’a pas été suivi, ne sera jamais supérieure à 40% du tarif des prestations. [Protocol = 33.3%]

20 Octobre 2016 – Arrêté royal modifiant l’annexe à l’arrêté royal du 28 juin 2016 portant fixation de l’intervention personnelle des bénéficiaires pour prestations dentaires (M.B. 14 novembre 2016, Ed. 2)

Les trajets buccaux-dentaires sont élargis aux bénéficiaires préférentiels de plus de 18 ans. Cela implique donc chez ces bénéficiaires qu’un contact annuel avec le dentiste détermine la hauteur du remboursement pour certaines soins dentaires.

Pour les bénéficiaires préférentiels qui n’entrent pas dans le trajet de soins buccaux, un ticket modérateur supplémentaire de 1 ou 2 EUR est prévu. Le choix de ces montants bas assure que le coût supplémentaire pour ce groupe de bénéficiaires n’est pas trop élevé.

Arrêté royal du 17 août 2019 modifiant, en ce qui concerne certaines prestations dentaires, les articles 5 et 6 de l’annexe de l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (M.B. 22 novembre 2019)

Une nouvelle rubrique « Soins dentaires chez les patients atteints du cancer ou avec de l’anodontie » est insérée dans la nomenclature des soins dentairesremboursables.

CEACR conclusions 2017-CESS

Partie II (Soins médicaux) telle que modifiée par le Protocole. Se référant à l’arrêté royal portant fixation de l’intervention personnelle des bénéficiaires pour prestations dentaires (M.B. 1er juillet 2016), le rapport indique que le régime de soins dentaires est entré en vigueur en 2016, prévoyant un remboursement plus favorable pour les patients qui vont régulièrement chez un dentiste, et vise à stimuler les assurés dans le sens d’une visite annuelle chez le dentiste. Concrètement, le montant de la quote-part personnelle pour les assurés ordinaires est subordonné depuis le 1er janvier 2016 au remboursement de soins dentaires l’année précédente. Cette condition est fixée pour toutes les prestations dentaires, à l’exception des consultations, des prestations préventives, de la parodontologie et de l’orthodontie. Outre les tickets modérateurs de base, il est fixé pour les prestations dentaires qui ne relèvent pas des prestations d’exception susmentionnées un ticket modérateur supplémentaire à charge du patient, si aucun soin remboursé n’a été enregistré l’année précédente. La somme du ticket modérateur de base et du ticket modérateur supplémentaire, au cas où le trajet n’a pas été suivi, ne sera jamais supérieure à 40 pour cent du tarif des prestations. Tout en notant l’objectif préventif de cette mesure, la commission observe qu’elle porte la quote-part personnelle pour les assurés ordinaires bien au-delà de 25 pour cent autorisés par le Protocole pour la visite chez un dentiste et prie le gouvernement de s’expliquer à ce sujet.

Le trajet de soins buccaux, tel qu’il est instauré depuis le 1er janvier 2016, vise à stimuler les assurés dans le sens d’une visite annuelle chez le dentiste.

Le montant du ticket modérateur pour les bénéficiaires ordnaires est subordonné au remboursement de soins dentaires l’année précédente. Cette condition n’est toutefois pas fixée pour les consultations, les prestations préventives, la parodontologie et l’orthodontie.

D’une manière générale, la somme du ticket modérateur de base et du ticket modérateur supplémentaire, au cas où le trajet n’a pas été suivi, ne sera jamais supérieure à 40% du tarif des prestations.

Dans le même temps, la règle de continuité L5 en matière de détartrage chez les plus de 18 ans non préférentiel est supprimée (voir rapport antérieur).

Pour information : il ressort de l’audit permanent 2020 quen 2018, l’accès aux soins dentaires a augmenté par rapport aux années précédentes : 54,3% de la population de 6 ans et plus s’est rendue au moins une fois chez le dentiste, contre 49,5% en 2017

 Cette progression est constatée aussi bien pour les patients sans régime préférentiel qu’avec régime préférentiel.[41]

En 2020, pour les prestations dentaires, la participation de l’assuré a été en moyenne de 13,45% (rapport dépenses - ticket modérateur de l’assuré).

CEACR Conclusions, CESS 2015 :

[Révision 2018]

 Partie II (Soins médicaux). La commission note les informations communiquées par le gouvernement en ce qui concerne les modifications subies par la législation nationale en matière de participation des bénéficiaires au coût des soins médicaux. Elle note en particulier que, depuis le 1er janvier 2015, les assurés ordinaires doivent automatiquement payer 12 euros pour les consultations de médecin