INFORMACIJA APIE DALYVIUS

1.       Pavardė:        

2.       Vardas:          

3.       Lytis?

☐ Vyras
☐ Moteris
☐ Kita

4.       Amžius:      

5.       Tautybė:      

6.       Gyvenamoji šalis:      

7.       Darbinė kalba (prašome nurodyti visas kalbas)
☐ Lietuvių
☐ Kita:      

KONTAKTAI – Prašome atkreipti dėmesį, kad visa korespondencija bus siunčiama šiuo adresu – prašome nurodyti pilnai.

8.       Pašto adresas: ŠALIS:      

9.       Pašto adresas: MIESTAS:      

10.   Pašto adresas: MIESTO PAŠTO KODAS:      

11.   Pašto adresas: GATVĖ, NAMO, BUTO NUMERIS:      

12.   Telefono numeris:      

13.   Mobiliojo telefono numeris:       

14.   El. pašto adresas:      

15.   Ar turite specialių poreikių, reikalavimų (pvz. dietos, neįgalumas, t. t.)?        

INFORMACIJA AIPIE ORGANIZACIJĄ/INSTITUCIJĄ/GRUPĘ

 

16.   Organizacijos/institucijos/grupės, remiančios Jūsų dalyvavimą mokymo seminare, pavadinimas:      

17.   Pašto adresas      

18.   Telefono numeris:      

19.   Fakso numeris:      

20.   El. pašto adresas:      

21.   Internetinis adresas:      

22.   Prašome trumpai apibūdinti Jūsų organizacijos/institucijos/grupės siekius, tikslines grupes ir pagrindinę, su seminaro tema susijusią veiklą:      

23.   Jūsų organizacija/institucija/grupė yra:
☐ romų tarptautinė jaunimo organizacija ar tinklas

☐ tarptautinė jaunimo organizacija ar tinklas 
☐ vietinė ar nacionalinė romų jaunimo organizacija
☐ vietinė ar regioninė jaunimo organizacija

☐ vyriausybinė organizacija
☐ žmogaus teisių organizacija

☐ mažumų ar mažumų teisių organizacija
☐ nacionalinė jaunimo taryba
☐ formalaus ugdymo institucija
☐ neformali vietinė  grupė
☐ kita (prašome nurodyti):      

24.   Koks Jūsų asmeninis vaidmuo/už ką esate atsakingas organizacijoje/institucijoje/grupėje?
☐ savanoris
☐ darbdavys

☐ lyderis

☐ aktyvus narys

☐ tarybos narys
☐ valstybės tarnautojas
☐ jaunimo darbuotojas

☐ lektorius/mokytojas

☐ už projektą atsakingas/projektą vykdantis darbuotojas

☐ projektų vadovas

☐ kita (prašome nurodyti):      

25.   Prašome apibūdinti panašią patirtį, susijusią su seminaro tema (žmogaus teisės, mokymas apie žmogaus teises, priešiškas nuostatas romų atžvilgiu, atminimas):       

PRAŠOME NURODYTI, KOKIA MOTYVACIJA IR INTERESAS MOKYMO SEMINARU

26.   Kokie Jūsų lūkesčiai, ko tikitės iš mokomojo seminaro?

27.   Kodėl norėtumėte dalyvauti seminare?     

28.   Kokią veiklą planuojate vykdyti po seminaro?       

29.   Seminare galiu dalyvauti visą jam skirtą laiką

☐ Taip.
☐ Ne.