INFORMAZIONI SUL CANDIDATO

1. Cognome:

2. Nome:

3. Qual è il genere con cui ti identifichi?

☐Uomo

☐Donna

☐Altro

4. Età:

5. Nazionalità:

6. Paese di residenza:

7. Lingue di lavoro (specificare tutte le lingue)

☐Italiano

☐Inglese

☐Altro:

CONTATTI (email) - Si prega di notare che tutta la corrispondenza verrà inviata a questo indirizzo - assicuratevi che sia completa:

8. Indirizzo postale: PAESE:

9. Indirizzo postale: CITTÀ:

10. Indirizzo postale: CODICE POSTALE:

11. Indirizzo postale: Via/Piazza e NUMERO CIVICO:

12. Telefono:

13. Fax:

14. Telefono cellulare:

15. E-mail:

16. Avete esigenze particolari (ad esempio dietetiche, disabilità, ecc.)?

DATI SULL’ ORGANIZZAZIONE/ISTITUZIONE/GRUPPO

17. Nome dell'organizzazione / istituzione / gruppo che supporta la tua partecipazione all'evento:

18. Indirizzo postale:

19. Telefono:

20. Fax:

21. E-mail:

22. Indirizzo Internet:

23. Descrivere brevemente gli obiettivi dell'organizzazione / istituzione / gruppo, dei gruppi di destinazione e delle principali attività connessi all'argomento del seminario di formazione e la riunione consultativa:

24. La tua organizzazione / istituzione / gruppo è ...:

☐un'organizzazione o una rete di giovani RSC

☐un'organizzazione o una rete giovanile internazionale

☐un'organizzazione giovanile locale o nazionale di RSC

☐un'organizzazione giovanile locale o regionale

☐un'organizzazione governativa

☐un'organizzazione per i diritti umani

☐un'organizzazione di minoranze o di diritti delle minoranze

☐ un consiglio giovanile nazionale

☐un'istituzione formale di istruzione

☐ un gruppo locale informale

☐altro (specificare):

25. Qual è il tuo ruolo / responsabilità all'interno dell'organizzazione / istituto / gruppo?

☐volontario

☐dipendente

☐membro attivo

☐membro del consiglio di amministrazione

☐funzionario pubblico

☐lavoratore giovanile

☐formatore

☐responsabile del progetto

☐responsabile di progetti

☐altro (specificare):

26. Descrivete le vostre esperienze più rilevanti in relazione all'argomento del seminario di (antiziganismo e hate speech /incitazione all’odio):

MOTIVAZIONI E INTERESSE ALLA PROPOSTA DI FORMAZIONE

27. Quali sono le tue aspettative riguardo al seminario di formazione e alla riunione della Piattaforma Nazionale RSC?

28. Perché vorresti partecipare al seminario di formazione?

29. Cosa vuoi imparare da questa attività?

Follow-up e ATTUAZIONE

30. Come intendi seguire il seminario sul contrasto contro l'antiziganismo e il discorso d’odio (hate speech) contro i giovani RSC? In che modo la tua organizzazione / istituzione / gruppo ti sosterrà in questo processo?

31. Sono a disposizione per partecipare a tutta la durata del seminario formativo

☐Sì.

☐ No

32. Sono disponibile e interessato a partecipare alla riunione della Piattaforma RSC nel corso del 15 novembre pomeriggio.

☐Sì.

☐ No

33. Come intendi seguire gli esiti della Piattaforma RSC?