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1. Cognome:
2. Nome:
3. Genere
☐Uomo
☐Donna
☐Altro
4. Età:
5. Nazionalità:
6. Paese di residenza:
7. Workinglanguages (per favore specificare le lingue conosciute)
☐Italiano
☐Altro:
CONTATTI – Tutta la corrispondenza sarà inviata al seguente indirizzo – per favore assicurati che sia completo.
8. Indirizzo postale: NAZIONE:
9. CITTA’/PAESE:
10. CODICE DI AVVIAMENTO POSTALE (cap):
11. VIA E NUMERO:
12. Telefono:
13. Fax:
14. Cellulare:
15. E-mail:
16. Hai delle esigenze particolari (es. dieta alimentare, disabilità, ecc.)?
INFORMAZIONI SULL’ASSOCIAZIONE/ENTE/ISTITUZIONE/GRUPPO
17. Nome dell’associazione/ente/istituzione/gruppo che sostiene la tua partecipazione all’evento:
18. Indirizzo postale:
19. Telefono:
20. Fax:
21. E-mail:
22. Sito internet:
23. La tua associazione/ente/istituzione/gruppo è…:
☐un’associazione o network internazionale di giovani Rom
☐un’associazione o network internazionale di giovani
☐un’associazione locale o nazionale di giovani Rom
☐un’associazione locale o nazionale di giovani
☐un’associazione governativa
☐un’associazione per i diritti umani
☐una minoranza o un’associazione per i diritti delle minoranze
☐ un Consiglio Nazionale dei giovani
☐ un istituto di istruzione formale
☐un gruppo informale locale
☐Altro (specificare per favore):
24. Qual è il tuo ruolo nell’associazione/ente/istituzione/gruppo?
☐volontario
☐impiegato
☐attivista
☐boardmember
☐impiegato pubblico
☐youthworker
☐formatore
☐responsabile di progetto
☐manager di progetti
☐ altro (specificare per favore):
25. Per favore descrivi le tue più rilevanti esperienze in relazione all’argomento del seminario di formazione (antiziganismo, discriminazione e discorso d’odio):
MOTIVAZIONI E INTERESSE AL SEMINARIO DI FORMAZIONE
26. Perché di piacerebbe partecipare al seminario di formazione?
27. Cosa vuoi apprendere da questa formazione?
Follow-up E ImplementaZionE
28. Come pianificheresti il follow-up del seminario di formazione in relazione alla lotta all’antiziganismo e il discorso d’odio contro i giovani Rom? La tua associazione/ente/istituzione/gruppo come potrebbe sostenerti in questo processo?
29. Sono disponibile a partecipare al seminario di formazione per l’intera durata
☐Si.
☐No.