|
|
|
ПРАВА ЧЕЛОВЕКА И БИОМЕДИЦИНА:
этические и правовые аспекты донорства органов человека
Международная Конференция Минздрава России и Совета Европы
по случаю 20-летнего юбилея членства Российской Федерации в Совете Европы
г. Москва, ул. Русаковская, д. 24 (гостиница Holiday Inn)
26 апреля 2016
ПРОГРАММА КОНФЕРЕНЦИИ И ДОКЛАДЫ
|
09.00-09.30 |
Регистрация участников |
|
09.30-10.00 |
ОТКРЫТИЕ КОНФЕРЕНЦИИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.00-12.30 |
СЕССИЯ 1 - ПРАВА ЧЕЛОВЕКА И БИОМЕДИЦИНА |
|
Модератор: помощник Министра здравоохранения Российской Федерации Ляля Адыгамовна Габбасова |
|
|
Бывший Генеральный секретарь Совета Европы и бывший Председатель Шведского национального Совета по Медицинской Этике (SMER), профессор политологии Стокгольмского университета (Швеция) Даниэль Таршис |
|
|
Статс-секретарь – заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации Дмитрий Вячеславович Костенников |
|
|
10.40-11.15 |
КОФЕ-БРЕЙК[1] |
|
Модератор: заведующий кафедрой Философии образования философского факультета МГУ им. М.В. Ломоносова, член Совета по образованию и науке при Председателе Государственной Думы Российской Федерации Елена Владимировна Брызгалина |
|
|
член-корреспондент Российской академии наук, представитель России в Комитете Совета Европы по биоэтике (DH-BIO) Борис Григорьевич Юдин |
|
|
Заместитель Директора Отдела генетических наук и прогрессивных способов лечения, здравоохранения и биоэтики Департамента здравоохранения (Великобритания), глава Комитета Совета Европы по биоэтике (DH-BIO) Марк Бэйл |
|
|
Профессор кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России) Антонина Юрьевна Чупрова
Глава Департамента Совета Европы по политике в области прав человека и сотрудничеству Михаил Борисович Лобов |
|
|
Дискуссия |
|
|
12.30-13.30 |
СЕССИЯ 2 - ПРАВА ЧЕЛОВЕКА И ДОНОРСТВО ОРГАНОВ: ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ |
|
Модератор: судья Европейского суда по правам человека в отставке, профессор Московского государственного университета Анатолий Иванович Ковлер |
|
|
Профессор хирургии Мадридского университета Комплутенсе (Испания), |
|
|
Старший юрист Европейского суда по правам человека Виктория Анатольевна Марадудина |
|
|
Помощник Министра здравоохранения Российской Федерации Ляля Адыгамовна Габбасова |
|
|
Дискуссия |
|
|
13.30-15.00 |
ОБЕД |
|
15.00-15.45 |
СЕССИЯ 3 - ЗАЩИТА ПРАВ ЧЕЛОВЕКА ЧЕРЕЗ УЛУЧШЕНИЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ДОНОРСТВА И ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ ЧЕЛОВЕКА |
|
Модератор: вице-председатель Комитета Совета Европы по трансплантации органов (CD-P-TO) Элиана Порта |
|
|
Медицинский Директор Немецкого Фонда Трансплантации Органов, член Комитета Совета Европы по трансплантации органов (CD-P-TO) Аксель Рамель |
|
|
Главный трансплантолог Минздрава России, директор ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России Сергей Владимирович Готье |
|
|
Дискуссия |
|
|
15.45-16.00 |
КОФЕ-БРЕЙК |
|
16.00-17.30 |
СЕССИЯ 4 - БОРЬБА С ТОРГОВЛЕЙ ЧЕЛОВЕЧЕСКИМИ ОРГАНАМИ |
|
Модератор: заместитель Директора Отдела генетических наук и прогрессивных способов лечения, здравоохранения и биоэтики Департамента здравоохранения (Великобритания), глава Комитета Совета Европы по биоэтике (DH-BIO) Марк Бэйл |
|
|
Советник по медицинским продуктам человеческого происхождения, Всемирная организация здравоохранения Хосе Нуньес |
|
|
Профессор хирургии Гарвардской медицинской школы, член американского колледжа хирургов, советник Всемирной Организации Здравоохранения по трансплантации, Франсис Л. Делмонико |
|
|
Вице-президент Комитета экспертов Совета Европы по вопросам функционирования европейских конвенций о сотрудничестве по уголовным делам (PC-OC) Жуана Феррейра |
|
|
Кандидат юридических наук, ведущий научный сотрудник Академии Генеральной прокуратуры Российской Федерации Сергей Иванович Винокуров Кандидат педагогических наук, подполковник юстиции, старший инспектор отдела международного сотрудничества управления международно-правового сотрудничества, Следственный комитет Российской Федерации Ирина Михайловна Степанова |
|
|
Дискуссия |
|
|
17.30-18.00 |
ЗАКРЫТИЕ КОНФЕРЕНЦИИ |
|
|
|
|
|
ОТКРЫТИЕ
Дмитрий Вячеславович Костенников
Статс-секретарь – заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации
Д.В. Костенников окончил Ленинградский государственный университет им. А.А. Жданова по специальности правоведение.
С 1982 по 1984 год проходил срочную службу в Вооруженных силах СССР.
Занимал должности начальника юридического отдела аппарата полномочного представителя Президента Российской Федерации в Северо-Западном Федеральном округе, начальника Правового управления Государственного комитета по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ Российской Федерации, руководителя Международно-правового департамента Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков.
С 2008 года по 2012 год – статс-секретарь – заместитель Министра юстиции Российской Федерации.
С июля 2013 года – статс-секретарь – заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации.
Заслуженный юрист Российской Федерации.
Филипп Буайа
Генеральный директор, Генеральный директорат по правам человека и верховенству права, Совет Европы
Филипп Буайа родился 31 июля 1952 г. в Швейцарии, имеет степень магистра права Лозаннского университета.
Юридическую карьеру начал в 1978 году в Федеральном Министерстве Юстиции, г. Берн. С 1997 года по октябрь 2005 г. был заместителем директора Федерального Министерства Юстиции, Главой Департамента Международных отношений, Представителем Швейцарии по делам, рассматриваемым в Европейском Суде по Правам Человека и Комитета ООН против пыток.
Филипп Буайа является председателем нескольких важнейших межгосударственных комитетов: Комитета по защите прав человека национальных меньшинств, Специального комитета по защите национальных меньшинств, Европейского комитета, ответственного за подготовку документов: «Руководство по Правам человека и борьбе с терроризмом» и «Руководство по защите жертв террористических актов», группы по подготовке Протокола No.14 к Европейской Конвенции по Правам Человека и Руководящего комитета по правам человека.
В мае 2006 г. Филипп Буайа был назначен Генеральным директором по правам человека в Совете Европы, и с мая 2007 г. – Генеральным Директором Генерального Директората по правам человека и верховенству права.
Филипп Буайа является автором ряда публикаций по актуальным вопросам в сфере юриспруденции и прав человека.
Выступление на открытии –
Филипп Буайя
Уважаемая госпожа Министр,
Дамы и господа,
Дорогие коллеги,
Уважаемые гости,
Для меня честь и привилегия приветствовать Вас от имени Совета Европы, который является со-организатором данной конференции вместе с Министерством здравоохранения Российской Федерации. С самого начала я хотел бы тепло поблагодарить Вас, г-жа Скворцова, за интерес со стороны Министерства здравоохранения к деятельности, осуществляемой моим Генеральным директоратом, а также за Вашу личную поддержку проходящей сегодня конференции. Прошу Вас также передать слова благодарности сотрудникам Вашего Министерства за их отличное сотрудничество при организации данной конференции.
Мы тем более рады быть здесь в Москве сегодня, поскольку ваша конференция высокого уровня связана с празднеством 20-й годовщины вступления Российской Федерации в Совет Европы.
Позвольте подтвердить, г-жа министр, что мы рассматриваем это вступление в СЕ как весьма важную веху в европейской истории. Пользуясь этой возможностью, приветствую нашего бывшего генерального секретаря – Даниэла Таршиса – который присоединился к нам на сегодняшнем событии: мы все помним, как много сделали Вы, для того чтобы это вступление состоялось. Я убежден, что 20 лет тому назад мы прошли поворотный пункт в том, чтобы придать общеевропейское измерение Совету Европы.
Двадцатилетие России в Организации было активным и эффективным на практике. Российская Федерация подписала и ратифицировала 60 конвенций Совета Европы, тем самым став неотъемлемой частью европейского правового пространства. Здесь нет никаких разногласий и я отмечаю, что Конституционный суд России вновь это подтвердил на прошлой неделе. Конвенция Совета Европы, в сочетании с практикой его судебных и мониторинговых органов, составляет ныне неотъемлемую часть российского права.
Более того, некоторые из этих конвенций были приняты под эгидой России и активно ей продвигались. Защита прав человека в сфере биомедицины – это одна из тех областей, где российский вклад был и остается весьма весомым и важным. Я ограничусь лишь двумя примерами.
Пять лет тому назад в Москве мы открыли для подписания с тогдашним министром здравоохранения и министром иностранных дел Конвенцию "Медикрайм", известную также, как "Московскую конвенцию". Это был первый юридический документ, который устанавливает уголовную ответственность за производство и торговлю фальсифицированными лекарственными средствами.
А прошлой осенью Российская Федерация подписала Конвенцию Совета Европы о борьбе с торговлей человеческими органами. Мы благодарны российским властям за их активное участие в подготовке этого нового европейского инструмента и за их приверженность предупреждению и противодействию уголовным актам, таким как торговля человеческими органами, как на европейском, так и на национальном уровне.
Все это означает, г-жа министр, что 20-летие членства России в Совете Европы никогда не было "дорогой с односторонним движением". При этом это не всегда было и простой дорогой. Однако те многочисленные и весомые результаты, которых мы достигли на этом пути, говорят сами за себя – и не в последнюю очередь это касается юридической и судебной сфер. И я верю в то, что и нынешнее наше сотрудничество будет и далее содействовать этому общему правовому пространству, которое объединяет наш большой континент. Я также убежден, что сегодняшняя конференция откроет новые пути укрепления вклада России в деятельность Совета Европы в соответствующих областях.
* * * * *
Уважаемая госпожа Министр,
Дамы и господа,
Данная конференция посвящена биоэтике, которую повсеместно понимают как защиту прав человека в области биологии и медицины. Научные открытия приводят к более высокому уровню защиты здоровья человека, открывают возможности для новых форм медицинского лечения, диагностики и профилактических мер. В то же время, они вызывают озабоченность в отношении возможного неправомерного использования и злоупотреблений в ущерб неприкосновенности и автономии пациентов, а также в отношении их частной жизни. Существует и риск того, что медицинская практика может привести к нарушению человеческого достоинства.
Вопросы, возникающие в сфере биомедицины, зачастую являются сложными и чувствительными. Связанные с этим вызовы в области прав человека необходимо преодолевать как на национальном, так и международном уровне, создавая доверие и продвигая практику, которые являются и эффективными, и уважительными по отношению к людям. Донорство органов и трансплантация, – те вопросы, которые будут конкретно обсуждаться во время этой конференции, – показывают действительную необходимость взаимодействия и синергии между защитой прав человека и продвижением новых медицинских технологий.
Трансплантация органов – это замечательный медицинский метод, позволяющий спасти жизни в критических ситуациях. Однако злоупотребление ей может поставить под угрозу жизнь людей, благополучие и достоинство как доноров, так и реципиентов. Исходя из этого, Совет Европы разработал значительный арсенал юридических инструментов, основываясь на Конвенции о правах человека и биомедицине (Конвенция "Овьедо") и на ее Дополнительном протоколе о трансплантации органов и тканей человеческого происхождения. Это были первые международные юридически обязывающие инструменты в этой области. Следующий важный шаг был сделан в 2015 году благодаря принятию Конвенции против торговли человеческими органами, о которой я упоминал ранее.
Отмечаю, что, исходя из многодисциплинарного характера этических и юридических вопросов, связанных с трансплантацией органов – и с биоэтикой в целом, – в нашей конференции принимают участие ведущие эксперты в области философии, медицины и права. Все это предоставит нам уникальную возможность рассмотреть этические и правовые аспекты донорства органов по трем направлениям: с позиции пациентов, с позиции специалистов-медиков, а также с учетом мнения специалистов в области права. Хотел бы воспользоваться данной возможностью и приветствовать весьма многочисленных представителей медицинских учреждений, юристов и всех тех, кто занимается вопросами биоэтики.
Убежден, что эта конференция и наши последующие совместные действия будут взаимообогащающими. Они внесут свой вклад в продолжение сотрудничества с Советом Европы и будут способствовать осуществляемой подготовительной работе по подписанию и ратификации соответствующих конвенций Совета Европы Российской Федерацией, в том числе Конвенции Овьедо о правах человека и биомедицине. Я рассматриваю это также и как важный шаг в диалоге, столь необходимом нам для укрепления взаимодействия между юристами и представителями медицинских профессий по вопросам, представляющим взаимный интерес.
* * * * *
Уважаемая госпожа министр,
Дамы и господа,
Позвольте мне в завершение еще раз подчеркнуть методы и подходы Совета Европы. Мы убеждены в том, что диалог и сотрудничество имеют важнейшее значение для достижения конечной цели нашей Организации, как это отражено в ее Уставе: достижение большего единства между нашими государствами-членами с целью сохранения и укрепления нашего общего европейского наследия. Именно в этом сам смысл нашего существования и то, что отличает нас. Действительно, Совет Европы участвует в прямом сотрудничестве и взаимодействии с национальными властями во многих областях для продвижения наилучшей практики и тем самым для содействия реализации наших общих правовых стандартов.
Техническое сотрудничество – это важный компонент стратегии Совета Европы, наш дополнительный вклад. Подготовка специалистов юридических профессий играет в этой связи все большую роль, как вы, может быть, знаете, благодаря нашей видной программе HELP – единственной общеевропейской программе по подготовке специалистов юридических профессий, которая успешно осуществляется с прошлого года в Российской Федерации. Мой Генеральный директорат весьма ценит наше постоянное сотрудничество с Верховным судом, Конституционным судом, Генеральной прокуратурой, а также Министерством юстиции Российской Федерации. Мы чрезвычайно удовлетворены тем, что данная конференция является перспективной основой дальнейшего развития нашего плодотворного сотрудничества с Министерством здравоохранения, которое я еще раз благодарю за подлинный интерес к вопросам, стоящим в нашей общей повестке дня.
Надеюсь, что сегодня у нас состоятся открытые и актуальные обсуждения и что наше сотрудничество со всеми заинтересованными российскими органами власти будет продолжаться.
Благодарю Вас!
Ляля Адыгамовна Габбасова
Модератор
Л.А.Габбасова обучалась в Челябинском государственном медицинском институте, в Читинском государственном медицинском институте по специальности «Лечебное дело», а также в Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.
Работала в Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, являлась профессором кафедры терапии, клинической фармакологии и эндокринологии.
В 1997 году защитила кандидатскую диссертацию по специальности кардиология, в 2006 году– докторскую диссертацию по специальности фармакология, клиническая фармакология. Имеет более 60 научных трудов.
С 2004 года по 2008 год – на государственной службе в Министерстве здравоохранения Челябинской области.
С2008 года по2012 год – государственная служба в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Являлась директором Департамента высокотехнологичной медицинской помощи.
С 2012 года по 2013год – директор Департамента специализированной медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении Министерства здравоохранения Российской Федерации.
С апреля 2013 г. замещает должность помощника Министра здравоохранения Российской Федерации.
Даниэль Таршис
Бывший Генеральный секретарь Совета Европы
Профессор политологии Стокгольмского университета (Швеция)
Даниэль Таршис – почетный профессор политологии Стокгольмского университета. Был членом парламента Швеции и председателем его Комитетов по социальным вопросам и иностранным делам, Государственным секретарем и Главой администрации Премьер-министра, а также вице-президентом Международной ассоциации политических наук (МАПН). Будучи в течение десяти лет членом Парламентской ассамблеи Совета Европы, он стал председателем ее Либеральной группы, а с 1994 по 1999 г. был Генеральным секретарем Совета Европы. Позже он был председателем Шведского национального Совета по медицинской этике и председателем Европейской конференции национальных комитетов по этике (Cometh). Имеет степень в области юриспруденции Стокгольмского университета и звание доктора политологии Стокгольмского и Принстонского университетов. В 1966 году обучался по программе обмена на юридическом факультете Ленинградского университета.
Елена Владимировна Брызгалина
Модератор
Заведующий кафедрой Философии образования философского факультета
МГУ им.М.В.Ломоносова
Член Совета по образованию и науке при Председателе Государственной Думы Российской Федерации
Е.В. Брызгалина, к.ф.н., доцент, является заведующим кафедрой Философии образования философского факультета МГУ имени М.В.Ломоносова, членом комиссии по науке и образованию при Председателе Государственной Думы Российской Федерации. Она также является членом Комиссии по биоэтике МГУ и руководителем рабочей группы «Разработка концептуальных основ биоэтического сопровождения создания коллекции биоматериала» в рамках проекта Научные основы создания национального банка-депозитария живых систем.
Научные интересы сосредоточены в области человековедческой проблематики: категориальный аппарат, общенаучный характер понятия «индивидуальность», генно-средовая парадигма в исследовании человеческого поведения, философские проблемы науки и образования. В течение ряда лет читает авторский курс «Биоэтика» на факультете фундаментальной медицины МГУ.
Борис Григорьевич Юдин
Член-корреспондент Российской академии наук
Представитель России в Комитете Совета Европы по биоэтике (DH-BIO)
Борис Григорьевич Юдин, доктор философских наук, профессор, член-корреспондент Российской Академии наук, главный научный сотрудник Института философии РАН.
Заместитель председателя Российского комитета по биоэтике при Комиссии РФ по делам ЮНЕСКО.
Представитель России в Комитете по биоэтике Совета Европы.
Главный редактор журнала «Человек».
Автор более 450 публикаций по философии и социологии науки, этике науки, биоэтике.
Участник многих Всемирных философских конгрессов, Всемирных Конгрессов по биоэтике, российских и международных научных конгрессов, конференций и семинаров.
Руководитель исследовательского проекта «Гуманитарный анализ биотехнологических проектов «улучшения» человека», поддерживаемого Российским научным фондом– 2015-2017.
Марк Бэйл
Заместитель Директора Отдела генетических наук и прогрессивных способов лечения, здравоохранения и биоэтики Департамента здравоохранения (Великобритания)
Глава Комитета Совета Европы по биоэтике (DH-BIO)
Марк Бейл, доктор наук, является ведущим специалистом по ряду основных вопросов прогрессивных методов лечения, а также их этических, юридических и политических аспектов, особенно в области геномики и регенеративной медицины. Он также является заместителем главного научного советника и главным специалистом Департамента здравоохранения.
Его приоритетными задачами являются содействие исполнению инициативы Премьер-министра под названием «100 тысяч геномов», работа Экспертной группы по регенеративной медицине и Британской программы действий в отношении редких заболеваний. Ранее он возглавлял работу по выработке законодательства в отношении органов и тканей человека, растущей практики донорства органов и стволовых клеток, а также законодательства по извлечению эмбриональных стволовых клеток.
В более широком аспекте приоритетные направления работы его отдела включают в себя эмбриологию, а также участие в разработке концепций и создании внутри Национальной системы здравоохранения Комитета по переливанию крови и трансплантологии, Ассоциации по вопросам пересадки человеческих органов, а также Комитета по оплодотворению и эмбриологии человека.
Он также представляет Соединенное королевство в международных комитетах по биоэтике и геномике. Кроме того, в настоящий момент он является председателем Комитета по биоэтике Совета Европы.
Марк имеет опыт исследовательской работы в области генетики микроорганизмов. На работу в Департамент здравоохранения он поступил в 1999 году после ряда лет работы в области безопасности исследований ГМО и патогенных микроорганизмов.
Антонина Юрьевна Чупрова
Профессор кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России)
А.Ю. Чупрова имеет высшее юридическое и высшее экономическое образование. Доктор юридических наук. Является профессором кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России). Сферы научного интереса: экономическая преступность, коррупционная преступность, преступность в сфере электронной коммерции, преступность в сфере здравоохранения.
Михаил Борисович Лобов
Глава Департамента Совета Европы по политике в области прав человека и сотрудничеству
В 1992 г. окончил международно-правовой факультет Московского государственного института международных отношений (МГИМО МИД РФ). В 1995 г. получил магистерскую степень (D.E.A.) по международному праву в Университете Роберта Шумана г. Страсбурга и в 2004 г. LL.M. в школе права Колумбийского Университета в Нью-Йорке. Работал в Совете Европы с 1997 г. советником по правовым вопросам в Департаменте исполнения постановлений Европейского Суда по правам человека, затем начальником юридического отдела в Секретариате Суда. С 2014 года возглавляет Департамент политики и сотрудничества в области прав человека в Генеральном Директорате прав человека и верховенства права. В 1995-1997 гг. преподавал конституционное право в Университете Роберта Шумана г. Страсбурга. Автор многочисленных лекций и публикаций на тему применения Европейской Конвенции по правам человека.
Анатолий Иванович Ковлер
Модератор
Судья Европейского суда по правам человека в отставке
Профессор Московского государственного университета
|
А.И. Ковлер – юрист, судья Европейского суда по правам человека с 1998 по 2012 год. В 1971 году окончил МГИМО МИД СССР и аспирантуру Института международного рабочего движения (ИМРД) АН СССР. Стажировался за рубежом (в Италии, Франции, Бельгии, Великобритании, Ирландии). Занимался преподавательской деятельностью в Брюсселе, Милане, Женеве, Вашингтоне, Париже и других городах. В 1977-1978 годах – редактор ежегодника ИМРД «Соревнование двух систем». С 1979 года работал в Центре сравнительного права Института государства и права РАН – прошёл все ступени: младший научный сотрудник, старший научный сотрудник, заведующий сектором зарубежной информации, руководитель (в 1992-1999 годах). В 1996-1999 годах – главный редактор журнала «Государство и право». В 1991-1993 годах был экспертом Конституционного Суда РФ. Участвовал в работе над Конституцией России 1993 года, а также над проектами законов о политических партиях, избирательном законодательстве. В 1988-1992 годах преподавал на социологическом факультете МГУ и МГИМО, в 1992-1995 годах – в РАУ. В 1999 году Парламентской ассамблеей Совета Европы избран первым российским судьуй реформированного Европейского суда по правам человека. В 2005 году переизбран на новый шестилетний срок. В 2013 году, после ухода из ЕСПЧ, стал советником Конституционного суда, а также штатным сотрудником кафедры конституционного и муниципального права юридического факультета МГУ, ведет спецкурс об Европейском суде по правам человека. |
Хавьер Ариас-Диас
Профессор хирургии Мадридского университета Комплутенсе (Испания)
Член (2006-2016 гг.) испанской делегации в Комитете Совета Европы по биоэтике (DH-BIO)
Хавьер Ариас – заместитель директора Института де-Салюд Карлос III (ISCIII) и директор Испанского Национального Банка Стволовых Клеток (BNLC), находящихся в подчинении министерства Здравоохранения Испании и министерства Науки и Инноваций Испании. Профессиональная деятельность касается ряда ключевых областей инновационного здравоохранения, а также иных этических, правовых и политических аспектов, в частности клеточной терапии, регенеративной медицины, информации о состоянии здоровья, биобанках тканей.
Доктор Ариас имеет опыт политической деятельности в области здравоохранения, является ответственным лицом Испанской Национальной Школы Здравоохранения и Испанской Национальной Школы Медицины Труда.
С 2006 года Доктор Ариас является членом Испанской делегации Комитета Совета Европы по биоэтике (DH-BIO) Совета Европы. На национальном уровне, он является председателем Комитета по этике научных исследований и Комитета по вопросам благополучия животных ISCIII, секретарем Национального комитета по биоэтике Испании и вице-президентом Испанской ассоциации комитетов по этике научных исследований при клинической больнице св. Карлоса.
Основные сферы экспертизы доктора Ариаса как хирурга - это операции на гепатобилиопанкреатической зоне, а также трансплантация печени и почек. Доктор Ариас впервые произвел трансплантацию островков Лангерганса пациентам с диабетом с I степени, а также использовал посмертные донорские органы в клинической трансплантации.
Основные исследовательские интересы доктора Ариаса включают в себя воспалительную реакцию на сепсис и реперфузионное повреждение органов.
Виктория Анатольевна Марадудина
Старший юрист Европейского суда по правам человека
Выпускница юридического факультета Белгородского государственного университета (2001 год), окончила магистратуру юридического факультета по специальности Права человека в Центральном Европейском Университете, с апреля 2004 года юрист в Европейском Суде по правам человека Совета Европы.
Элиана Порта
Модератор
Итальянский национальный трансплантационный центр
Вице-председатель Комитета Совета Европы по трансплантации органов (CD-P-TO)
Элиана Порта получила степень доктора медицинских наук в Миланском университете (Италия) и окончила резидентуру по инфекционным заболеваниям в университете Павии. С 2002 года она работает в Итальянском национальном трансплантационном центре (CNT), в основном как ведущий инспектор учреждений тканей и центров АРВТ и координатор, преподаватель и консультант курсов по обучению инспекторов учреждений тканей CNT и инспекторов центров АРВТ соответствующих региональных органов. Деятельность координатора, преподавателя и консультанта курсов по обучению персонала банка тканей и центров АРВТ соответствует требованиям Директивы 2004/23/EC и директивы по ее осуществлению 2006/86/EC.
Она является ответственным сотрудником итальянской Программы наблюдения и контроля за банками тканей и центрами АРВТ. В последние годы она активно участвовала с CNT во многих европейских проектах, таких как Eustite, SOHO V&S, Eurocet и Vistrat. Она принимала участие в Phare-Twinning-программе «Повышение безопасности, качества и доступности органов, тканей и клеток для трансплантации» в Словакии и в Twinning-проекте «Укрепление институционального потенциала крови, тканей и клеток» в Хорватии.
С 2015 года она является сопредседателем Европейского комитета Совета Европы по трансплантации органов (CD – P – TO). До начала своей деятельности в CNT она работала в Североитальянской трансплантационной программе по оценке донорских органов и тканей, управлению донорскими закупками и обучению управлению донорскими закупками.
Аксель Освальд Рамель
Медицинский Директор Немецкого Фонда Трансплантации Органов
Представитель Германии в Комитете Совета Европы по трансплантации органов (CD-P-TO)
По окончании медицинского факультета Геттингенского университета Георга-Августа (Германия) доктор медицины Аксель Освальд Рамель работал в качестве научного сотрудника в Институте экспериментальной медицины им. Макса Планка в Геттингене, Германия, в отделе профессора Й. Пиипера. Анализ психологических механизмов кардиопульмонарной адаптации у пациентов после пересадки сердца привел его в соприкосновение с областью донорства и трансплантации органов. В 1992-1997 г. он проходил практику в качестве резидента в Институте внутренних болезней и кардиологии Вестфальского университете имени Вильгельма, в Мюнстере, в отделе кардиологии и ангиологии профессора Г. Брайтхардта. В это время его внимание было сосредоточено на пациентах в терминальной стадии сердечной недостаточности до и после пересадки сердца. Затем он продолжил свою работу в качестве кардиолога в рамках программы по лечению сердечной недостаточности и пересадке сердца в Кардиологическом центре Лейпцигского университета.
С 2005 по 2014 г. он был медицинским директором Международного фонда «Евротрансплант» в Лейдене, Нидерланды. Эта организация занималась распределением органов посмертного донорства в восьми европейских странах (Австрии, Бельгии, Хорватии, Германии, Венгрии, Люксембурге, Словении и Нидерландах). С 2014 г. он является медицинским директором Германского фонда трансплантации органов, немецкой организации трансплантационной координации со штаб-квартирой в Франкфурте-на-Майне, Германия. С 2005 г. он также является членом экспертного комитета по трансплантации органов Совета Европы.
Сергей Владимирович Готье
Директор ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им.ак.В.И.Шумакова» Минздрава России
Главный трансплантолог Минздрава России
Председатель Общероссийской общественной организации «Российское трансплантологическое общество»
Профессор С.В. Готье первым в Российской Федерации начал программу трансплантации печени
в 1990 году. В 1997 году он стал первым хирургом, использовавшим правую долю печени живого донора. В том же году он провел первую педиатрическую трансплантацию печени в России. С.В. Готье начал трансплантацию поджелудочной железы и тонкой кишки в России и стал первым российским хирургом, успешно осуществившим пересадку комплекса «сердце-легкие».
Профессор Готье – главный редактор журнала «Вестник трансплантологии и искусственных органов», член редколлегии журналов «Анналы хирургической гепатологии», “Annals of Transplantology”. Является автором более 650 научных статей и 25 монографий.
С 2008 года С.В. Готье является Директором ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им.ак.В.И.Шумакова» Минздрава России. На сегодняшний день Центр осуществляет около 350 трансплантаций в год, в том числе 100 трансплантаций сердца и 130 печени.
С.В. Готье также является членом Группы хранителей Стамбульской декларации
Хосе Р. Нуньес
Советник по медицинским продуктам человеческого происхождения, системам здравоохранения и кластеру инноваций, Всемирная организация здравоохранения (Женева)
Полный профессор хирургии, факультет медицины Университета Комплутенсе, Мадрид (Испания)
Хосе Р. Нуньес (1958) изучал медицину (1980, с отличием) в Университете Комплутенсе и защитил докторскую диссертацию в 1993 году (с отличием). Он получил подготовку в качестве хирурга общего профиля в госпитале Мадридского университета и в клинике Майо, США. Член департамента хирургии в госпитале Мадридского университета в течение 32 лет и старший консультант с 1996 года. Доктор Нуньес начал преподавать хирургию в качестве доцента в 1986 году и стал полным профессором в 1995 году. В течение последних 18 лет работал в области трансплантации в качестве руководителя отдела координации и директора банка тканей в Мадриде, разрабатывая самую большую программу по неконтролируемому донорству после остановки сердечной деятельности и кровообращения, был членом группы, которая осуществила первую трансплантацию легкого в мире, используя легкие неконтролируемого донора. Участвовал в исследованиях, связанных с трансплантацией, и в программах подготовки в международном контексте, получил ряд премий, таких как Премия национальной системы здравоохранения по программам качества и Премия за мастерство и качество на государственной службе. В качестве хирурга участвовал в международных группах реагирования на чрезвычайные ситуации, работал в зонах катастроф, например, после землетрясения на Гаити.
В январе 2014 года поступил на работу во Всемирную организацию здравоохранения в качестве медицинского сотрудника по вопросам трансплантации и с 2015 года руководит инициативой по медицинским продуктам человеческого происхождения в штаб-квартире ВОЗ в Женеве.
Франсис Л. Делмонико
Профессор хирургии, Гарвардская медицинская школа (США)
Советник Всемирной организации здравоохранения по вопросам трансплантации
Франсис Делмонико, доктор медицины – профессор хирургии Гарвардской медицинской школы в Массачусетском госпитале, где он является почетным директором по трансплантации почки.
В течение 35 лет работал в отделении хирургии Массачусетского госпиталя. Член правления комитета Общества трансплантологов (2012-2014 гг.) и Советник ВОЗ по вопросам донорства и трансплантации с 2006 года.
Франсис Делмонико – главный санитарный инспектор банка органов New England Organ Bank. Он является главным советником и бывшим Исполнительным директором Группы хранителей Стамбульской декларации (http://www.declarationofistanbul.org/).
В 2005 году Фр. Делмонико был избран Президентом Единой сети распределения органов(UNOS), федеральной сети органов для целей трансплантации (OPTN), которая контролирует практику трансплантации в США.
Франсис Делмонико – бывший член правления Национального фонда почки и удостоен специальной премии фонда. В 2010 году получил премию принцессы Астурийской за вклад в создание Стамбульской декларации. Также награжден медалью «Академик В.И.Шумаков» и золотой медалью Каталанского общества трансплантологов. В качестве бывшего советника Американского общества трансплантологов получил специальную премию ассоциации.
Жуана Гомес Феррейра
Вице-президент Комитета экспертов Совета Европы по вопросам функционирования европейских конвенций о сотрудничестве по уголовным делам (PC-OC)
Жуана Гомеш Феррейра – португальский прокурор.Получив высшее юридическое образование в Католическом университете, она в 1986 году была принята в Центр юридических наук в Лиссабоне, и после трех лет обучения там начала свою профессиональную карьеру.
Жуана Гомеш Феррейра работала прокурором в региональных судах в Синтре, Моуре, Голегьяне и Баррейру.
С 1999годаона является координатором Отдела международного сотрудничества Генеральной прокуратуры, центрального португальского органа международного сотрудничества по уголовным делам.
Эксперт Совета Европы помеждународному сотрудничеству по уголовным делам (миссии в Хорватии, Боснии, Албании и Косово), а также докладчик Консультативного совета Европейских прокуроров (CCPE), Жуана Гомеш Феррейра с 2002года представляет Португалию в Комитете экспертов Совета Европы по функционированию европейских конвенций о сотрудничестве по уголовным делам (PC-OC), который она возглавляла с 2013 по 2015 год. В настоящее время она является заместителем его председателя.
С 2000 года Жуана Гомеш Феррейра является контактным лицом Европейской юридической сети, которую она возглавляла во время председательства Португалии в ЕС в 2007 году, а также одним из основателей Сети IberRed (2004) и контактным лицом Сети Содружества португалоязычных стран (2005).С 2014 года она является национальным корреспондентом Португалии в ЕВРОЮСТе (EUROJUST).
Жуана Гомеш Феррейра входила в делегацию Португалии на переговорах, касающихся некоторых международных документов о сотрудничестве по уголовным делам (с Китаем, Алжиром, Марокко и Содружеством португалоязычных стран).В качестве эксперта она входила в группу оценкиГермании (2006) и Румынии (2008) по вопросам выдачи европейских ордеровнаарест.
Жуана Гомеш Феррейра постоянно выступает с лекциями в Центре юридических наук (Лиссабон), в Европейской сети по подготовке юридических кадров (Брюссель) и в Академии европейского права в Трире (Германия).
СЕССИЯ 1 – ПРАВА ЧЕЛОВЕКА И БИОМЕДИЦИНА
Даниэль Таршис
Права человека и биомедицина:
Перспектива Совета Европы
Прежде всего, позвольте мне поблагодарить организаторов за приглашение принять участие в этой важной конференции.
Несколько лет назад мне довелось присутствовать на похоронах одного молодого человека, дожидавшегося своей очереди на пересадку сердца. Ему не суждено было дожить до операции: подходящего органа так и не нашлось. Многие разделяют его судьбу; жизненно важных органов не хватает. Других же удается излечить и спасти. Со времени первых удачных трансплантаций полвека тому назад эта чудесная лечебная технология продлила жизнь тысячам пациентов.
Вместе с тем, как мы знаем, она породила и ряд спорных вопросов.
Некоторыe касаются диагноза и прогноза. Каковы шансы на успех лечения? Когда врачи сталкиваются с тяжелыми повреждениями органов у своих пациентов, перед теми и другими встаeт трудный выбор – исходя из научных данных, медицинской практики и наличных ресурсов.
Другие вопросы носят технический и организационный характер, не в последнюю очередь – логистический. Во многих отраслях медицины быстрота реагирования является решающим фактором. Это не оставляет места для импровизаций. В некоторых странах достигнуты заметные успехи в деле сохранения органов для трансплантации – опыт, который перенимают другие. Мне представляется, что Испания по-прежнему является в этом отношении прекрасным образцом.
Необходимо также учитывать целый комплекс этических проблем, неодинаковых по своему характеру. Ключевым условием трансплантации является согласие донора, ныне живущего или уже умершего. Выполнено ли это условие? Ответ основывается на совершенно различных предпосылках в этих двух случаях.
Когда речь идет о живом доноре – близком родственнике – можно ли быть уверенным, что его или ее согласие вполне добровольно? Если же живой донор не состоит в родстве с реципиентом, можно ли считать приемлемыми извлечение и передачу органов в обмен на материальное вознаграждение? Этические комитеты и законодатели, изучавшие этот вопрос, отвечают "нет". Торговля органами недопустима. Однако это "нет" не возымело желаемого эффекта. Хорошо известно, что такие сделки совершаются, и что возникли и сложились зловещие черные рынки. Поступают известия и о еще более отвратительных преступлениях, об убийстве людей ради их органов. Необходимы согласованные международные меры. Новая Конвенция Совета Европы по борьбе с торговлей человеческими органами открылась для подписания в минувшем году в Сантьяго де Компостела, но пока еще не вступила в силу.
Что касается умерших доноров, к выражению согласия можно подходить с разных сторон. В идеале вопрос об отношении людей к донорству органов нужно задавать при жизни, а ответы заносить в специальный реестр или донорскую карту. Многие такие системы уже организованы, но опыт показывает, как трудно мотивировать людей отвечать на то, что они скорее всего хотели бы изгнать из своих мыслей. Может быть, уместно ставить этот вопрос при каком-либо удобном случае, например, при подаче заявления о водительском удостоверении? Или, может быть, регистрировать только отрицательные ответы? Эта идея завоевывает сторонников, и некоторые страны приспосабливают к ней свое законодательство.
Если никаких сведений о волеизъявлении умершего не зарегистрировано, то нередко вопрос адресуется его ближайшим родственникам – не о согласии или несогласии, а о том, какую по их мнению позицию в отношении донорства занимал покойный. Это может породить ряд серьезных осложнений: родственников нет, или они не найдены, либо их мнения расходятся. А между тем время не ждет, и в подобных ситуациях это ведет к потере человеческих жизней. Такое положение дел безусловно подкрепляет доктрину о "презумпции согласия" на пересадку органов.
Еще один вопрос, имеющий целый спектр этических измерений, – это вопрос об очередях на операцию. Кто должен занимать в ней первые места, когда потребность в тех или иных органах превышает наличие? Займут ли их пациенты, лечащиеся у престижных врачей с хорошими связями? Или самые состоятельные? Или пациенты из самых благополучных стран? А может быть те, кто ждут своей очереди дольше других? Или пациенты с наилучшим прогнозом? Вопросов тут множество.
Острые проблемы, связанные с установлением приоритетов, возникают и в контексте многих других заболеваний и медицинских вмешательств, не в последнюю очередь – в связи с распределением ограниченных ресурсов между этими различными болезнями и вмешательствами. В системах здравоохранения, основанных на частном финансировании, такие проблемы отчасти решаются на индивидуальном уровне, но даже в самых что ни на есть капиталистических странах медицинское обслуживание в очень большой степени зависит от налогового финансирования. Однако налоговые ресурсы тоже ограничены, и это создает серьезные затруднения в вопросе о справедливом распределении.
Какие лекарства следует субсидировать, а какие должны оплачиваться пациентом? Как быть, если новый препарат на 10% эффективнее прежнего, но стоит в 10 раз больше? Какие виды хирургического вмешательства обоснованы с медицинской точки зрения, а какие относятся скорее к категории эстетических предпочтений? Какие лечебные процедуры настолько опасны, что их следовало бы запретить – и если они действительно таковы, то как относиться к тем, кто отправляется за таким лечением за границу? Как далеко простираются родительские права, когда дело касается таких видов лечения, на которые в некоторых религиозных сектах налагается табу? В какой мере приемлемы генетические технологии с точки зрения их возможного влияния на будущие поколения? Шведский Государственный совет по медицинской этике, который я возглавлял в течение 11 лет, буквально утопает в подобных вопросах.
Этот Совет, недавно отметивший свое 30-летие, был вторым таким органом в Европе после пионерского французского Comité Consultatif National d'Éthique. На сегодняшний день такого рода комитеты или советы по биомедицинской этике есть во всех европейских странах, за исключением может быть одной-двух. Кроме того, возникла плотная сеть этических советов регионального уровня, а также при больницах и медицинских институтах. Их агенда может несколько отличаться в разных странах: в компетенцию некоторых из них входит вся биоэтическая сфера в целом, включая отношение к животным и растениям, тогда как деятельность других касается только человека. Некоторые ориентируются на область научных исследований, или включают ее, тогда как другие сосредоточены преимущественно на сфере здравоохранения. В состав большинства таких советов входят эксперты различных специальностей – от теологии, гуманитарных и общественных наук до медицинских и естественно-научных дисциплин. Важную роль играют специалисты сферы здравоохранения.
Чем же вызвано такое преумножение этических органов за последние десятилетия? И почему все шире становится европейское и глобальное сотрудничество в этой сфере? Конечно, можно отчасти сослаться на переимчивость, на то, что побудительные идеи находят широкий отклик в среде профессионалов, и что одни страны следуют примеру других, однако такое распространение едва ли имело бы место, не будь за ним мощных "драйверов" со стороны медицинской науки. Средняя продолжительность жизни растет. Все новые прорывы в науке и технологии с их невероятным ускорением озадачивают как политиков, так и работников медицинской сферы многообразием перспектив и возможностей. Но что из всего этого надлежит осуществить? Что если достижения в улучшении здоровья одних групп пациентов сопряжены с риском для других, или для будущих поколений? Так много вопросов, так мало простых ответов!
Совет Европы призван способствовать уважению прав человека, укреплению верховенства закона и развитию демократии и служит ареной дискуссий по вопросам общеевропейской важности. В сфере здравоохранения существует целый спектр таких вопросов. Многие из них относятся к началу человеческой жизни – проблемы связанные с абортом, генетическим тестированием, репродуктивными технологиями. Другие относятся к требующим чуткости вопросам в конце жизни. А между рождением и смертью – многочисленные этические вопросы, связанные с профилактикой и лечением различных болезней.
Многое в этой проблематике связано с процессами глобализации, с феноменом медицины без границ. Взять хотя бы инновационную деятельность в области медицины и фармакологии! Испытания новых лекарственных средств сопряжены не только с огромными затратами, но и с трудными этическими вызовами. История знает о кошмарных преступлениях, совершавшихся во имя прогресса науки. И хотя современная доказательная медицина располагает теперь весьма тонкими методами, даже при применении дважды слепых испытаний и метода контрольных групп возникают серьезные вопросы, касающиеся уважения прав человека. Если наши этические принципы соблюдаются лишь в некоторых частях света, в то время как опасные испытания "экспортируются" в слаборазвитые страны, есть все основания считать это новой и отвратительной формой колониального угнетения.
В Совете Европы есть энергично действующий Комитет по биоэтике, о работе которого вы сегодня еще наверняка услышите. Но позвольте мне в связи с упоминанием о нем подчеркнуть, что проблемы биоэтики имеют куда более широкое основание в рамках организации в целом.
Руководство широкомасштабным межправительственным сотрудничеством в рамках Совета Европы осуществляет его Комитет Министров. В области биоэтики основным инструментом является Конвенция Овьедо и четыре ее дополнительных протокола – о клонировании, трансплантации органов, биомедицинских исследованиях и генетическом тестировании. Комитетом приняты также три рекомендации о ксенотрансплантации, исследованиях с применением биологических материалов человеческого происхождения и уважении лиц с психическими расстройствами.
Эти биоэтические инструменты оказали также влияние на юридическую практику Европейского Суда по правам человека. Европейская конвенция по правам человека, принятая еще 65 лет назад, довольно лаконична и выдержана в общих терминах. Однако с тех пор она приобрела более сфокусированный и конкретный характер, благодаря богатому прецедентному материалу, накопленному за эти годы. Европейцы обращались и обращаются в Суд по многим вопросам, в том числе, о правилах медицинского обслуживания и лечения, об изъятии органов и тканей, пренатальной диагностике, праве на аборт, сохранении биологических данных и о праве знать о своем биологическом происхождении. Более подробно вам расскажет об этом г-жа Марадудина.
Комиссар по правам человека и Венецианская комиссия – это еще два органа Совета Европы, занимающиеся биоэтическими проблемами, в частности, вопросами правового статуса уязвимых групп, детей, лиц с ограниченными возможностями. Вопросы здравоохранения входят в компетенцию ряда политиков в Конгрессе региональных и местных властей. Около 400 европейских общественных организаций пользуются консультативным статусом при Совете Европы; многие из них глубоко озабочены этическими проблемами. В составе Совета существует также Конференция национальных комитетов по этике; к сожалению, она уже некоторое время пребывает в сонном состоянии. Ее следовало бы разбудить, так как в этих комитетах ведется большая и важная работа, и обмен опытом между ними мог бы принести значительную пользу.
Позвольте мне в завершение этого обзора, но не последней по важности, упомянуть Парламентскую ассамблею. Как средства массовой информации, так и сами члены Ассамблеи нередко создают впечатление, что это единственный голос Совета Европы. И хотя это не так, она несомненно имеет большое влияние. В 1949 году, когда создавался Совет Европы, Ассамблее, которая тогда называлась консультативной, не предназначалась сколько-нибудь выдающаяся роль, во всяком случае, не по замыслу правительств-членов. Однако управлять парламентариями не так-то просто. Ассамблея изменила свое название, стала все более активно самоутверждаться и постепенно сумела нарастить свой политический вес, подобно тому, как это происходило с Европарламентом, систематически расширявшим свое влияние и значимость в Европейском Союзе.
Со времени своего основания Совет Европы принял более двухсот конвенций, причем более половины из них, как полагают, по инициативам Ассамблеи. Это без сомнения так в отношении биоэтики: как Конвенция Овьедо, так и ряд других инструментов в этой сфере имеют своим истоком дискуссии парламентариев. Инициатором Конвенции Овьедо был д-р Марсело Паласиос, член Парламентской ассамблеи из Хихона, астурийского города неподалеку от Овьедо. В Испании годами не прекращались споры о том, не следует ли нам именовать эту конвенцию Астурийской – издержки местной политики.
Четверть века тому назад, в 1989 году, именно парламентарии, а не правительства выступили с инициативой открытия Совета Европы для восточных соседей. Парламентам государств, не являвшихся членами Совета, которые в тот период опробовали новые формы плюрализма, было предложено направить в Парламентскую ассамблею своих делегатов с гостевым статусом для принятия участия во всех ее дискуссиях. Приглашение было принято Верховным Советом Союза ССР, а вслед за ним и парламентами новых независимых государств. Я принимал личное участие в этом процессе в различных функциях – сначала, в 1991 году, в качестве Докладчика по вопросам отношений Совета с новыми независимыми республиками, затем – по заявке России о вступлении в Совет, и, наконец, на посту Генерального секретаря в тот период, когда, в феврале 1996 года, она стала его членом.
Есть все основания отметить этот 20-летний юбилей. Для меня неприемлемо выражение "Россия и Европа": Россия – неотъемлемая часть Европы. Разумеется многое изменилось за эти двадцать лет, и не всегда к лучшему. Сегодня, когда возводятся все эти безобразные стены, идея о построении континента без разделительных линий может казаться далекой от осуществления, но я не вижу причин отказываться ни от этих устремлений, ни от каких-либо других ценностей Совета Европы. Проявления неуважения к ним, наблюдаемые ныне в разных частях континента, лишний раз напоминают нам о той большой неоконченной работе, которая нам еще предстоит. Чтобы вновь встать на верный путь, необходимы непрекращающиеся контакты и сотрудничество на всех уровнях, необходимо формирование жизнеспособных, энергичных и истинно независимых гражданских обществ. Границы в Европе конечно не исчезнут, но надо сделать так, чтобы они как можно меньше влияли на жизнь европейцев.
Что касается участия России в работе Совета Европы, то оно, по моему мнению, куда шире и многосторонней, чем это многим представляется. Она активно участвует во многих частичных соглашениях и рабочих группах. Россия подписала более 80 конвенции и ратифицировала около 60 конвенций.
В области биоэтики, как и во многих других сферах нормоустановления, нужно не ограничивать, а, наоборот, расширять международное сотрудничество. Сильными сторонами Совета Европы в этой связи являются способность сочетать правовые обязательства с более мягкими формами сотрудничества; наличие ряда форумов для дискуссий, обсуждений и обмена опытом; функции "критической сигнализации" благодаря механизмам мониторинга и оценки, а также способность оказывать конструктивное давление в тех случаях, когда обязательства не выполняются – что случается нередко. Разумеется, критические отчеты вызывают раздражение, но по большей части первоначальные негативные реакции вскоре уступают место обдумыванию и принятию тех или иных корректирующих мер. Острые оценки Совета Европы могут поначалу восприниматься болезненно, но приносят большую пользу в долгосрочной перспективе. Они служат стимулом реформ.
В заключение позвольте мне пожелать успехов этой конференции и дальнейшему участию России в работе различных органов Совета Европы.
Основные Принципы Биоэтики
Предметом рассмотрения в данной статье будут не столько принципы биоэтики как таковые, сколько та роль, которую они играют в разрешении моральных проблем, с которыми чрезвычайно часто приходится иметь дело как в медицинской практике, так и при планировании и проведении биомедицинских исследований. Одной из областей, в которых эти моральные проблемы оказываются особенно острыми, является трансплантология.
Наиболее широким признанием в биоэтике пользуется та трактовка ее принципов, которая была предложена Томом Бичампом и Джеймсом Чилдрессом[2]. Она включает четыре принципа:
- принцип уважения автономии личности (respect for autonomy) ,
- принцип непричинения вреда (non-maleficience),
- принцип «делай благо» (beneficience),
- принцип справедливости (justice).
Все эти принципы, наряду с опирающимися на них правилами, такими, как правила информированного согласия, правдивости, конфиденциальности и т.д., используются для обоснования конкретных решений, которые приходится принимать в ситуациях, встречающихся в медицинской практике. Они играют существенную роль и в тех нормативных документах, которые разрабатываются Комитетом по биоэтике Совета Европы, в том числе в Конвенции по биоэтике[3] и Дополнительном протоколе к ней, касающемся трансплантации органов и тканей человека[4].
Принцип уважения автономии
В соответствии с принципом уважения автономии именно выбор, скажем, того или иного метода лечения, который делается пациентом (или – в случае биомедицинского исследования – испытуемым), как бы он ни расходился с позицией врача (или исследователя), должен определять действия врача (исследователя). Такой выбор называют автономным. Вообще говоря, выбор, делаемый индивидом, будет считаться автономным, если индивид осуществляет его преднамеренно, т.е. в соответствии с некоторым собственным замыслом и решением, и с пониманием того, чтó именно он делает. При этом в круг обязанностей врача (исследователя) входит обеспечение такого понимания. Кроме того, автономный выбор осуществляется без таких внешних влияний (скажем, принуждения индивида, сокрытия от него важной информации), которые определяли бы его результат.
Важнейшим следствием принципа уважения автономии является правило информированного согласия, в соответствии с которым всякое медицинское вмешательство может проводиться лишь после получения добровольного, свободного и сознанного согласия на него со стороны пациента (испытуемого). Информированное согласие включает два элемента: информирование, которое, как уже отмечалось, является обязанностью врача или исследователя, и собственно согласие. Информирование при этом не ограничивается сообщением пациенту (испытуемому) тех или иных сведений медицинского характера. Врач (исследователь) должен убедиться в том, что пациент (испытуемый) правильно понимает полученную информацию.
В некоторых, как правило, четко оговариваемых случаях, автономия индивида может подвергаться ограничениям. Так, если пациент (например, малолетний ребенок) некомпетентен, то для осуществления медицинских вмешательств необходимо разрешение его законного представителя, обычно это бывает родитель. Существует также такая моральная норма, которую называют «терапевтической привилегией» - если врач уверен в том, что сообщение пациенту правдивой информации о диагнозе или прогнозе может причинить ему серьезный вред, то врач вправе скрыть от пациента такую информацию. Если медицинская помощь пациенту оказывается в чрезвычайной ситуации, когда нет времени для сколько-нибудь подробного информирования, применяется норма отложенного информирования и согласия, получаемого тогда, когда для этого появляется возможность.
Весьма спорной в этическом отношении является еще одна норма, которая носит название «плацебо» и связана с обманом пациента (испытуемого), которому под видом какого-либо лекарственного препарата дается некоторый безвредный, но по сути и бесполезный, заменитель. Считается, что нередко применение плацебо в силу психологического воздействия на пациента позволяет получить позитивный результат. Применение плацебо в биомедицинских исследованиях обосновывают требованиями чистоты эксперимента: если одна группа испытуемых получает исследуемый препарат, а другая – безвредный заменитель, причем ни сами испытуемые, ни исследователи не знают, кто из пациентов относится к какой группе, то это позволяет исключить искажение результатов исследования за счет плацебо-эффекта. Он возникает вследствие того, что испытуемые, не зная, что они оказались не в основной, а в контрольной группе, считают, будто получили изучаемый новый препарат. Поскольку это предполагает прямой обман испытуемых, такая практика считается морально сомнительной, и ее применение допускается лишь в исключительных, строго оговоренных случаях.
Принцип уважения автономии, как и правило информированного согласия, находят отражение во многих статьях Конвенции по биоэтике и Дополнительного протокола о трансплантации. Так, в главе VI Конвенции, посвященной изъятию органов и тканей у живых доноров в целях трансплантации, в статье 19, часть 2 прямо говорится о том, что согласие донора «должно быть специфическим и выражено в явной форме либо письменно, либо перед соответствующей официальной инстанцией». При этом в следующей, 20-ой статье содержится запрет на изъятие органа или ткани у лица, не способного дать на то согласие.
Что касается Дополнительного протокола о трансплантации, то принцип уважения автономии лежит в основании целого ряда зафиксированных в нем норм. Так, уже статья 1, в которой изложены цели Протокола, гласит: «Стороны настоящего Протокола защищают достоинство и индивидуальную целостность человека и гарантируют каждому без исключения соблюдение неприкосновенности личности и других прав и основных свобод в связи с трансплантацией органов и тканей человека». Защита достоинства и индивидуальной целостности, равно как и неприкосновенности личности – все это можно рассматривать как конкретизацию принципа уважения автономии.
Различные аспекты информирования и согласия донора и реципиента освещаются в статьях 5 (информация для реципиента), 12 (информация для донора), 13 (согласие живого донора), 14 (защита лиц, не способных дать согласие на изъятие органа или ткани), 17 (согласие и разрешение на изъятие органа и ткани у умершего донора) Протокола. Статья 23 Протокола посвящена проблеме конфиденциальности, т.е. защите персональных данных как донора, так и реципиента. Защита персональных данных представляет собой один из ключевых аспектов уважения автономии индивида.
Принцип «не навреди»
Этот принцип имеет чрезвычайно долгую историю, он восходит к еще знаменитому древнегреческому врачу Гиппократу. В приписываемой ему врачебной клятве содержится такая норма: «воздерживаться от причинения всякого вреда и несправедливости». Принцип «не навреди» все мы очень часто применяем в своей повседневной жизни, далеко за рамками взаимоотношений врача и пациента. Вообще-то говоря, этот принцип отнюдь не исключает нанесения вреда пациенту – имеется в виду лишь то, что такой вред должен быть, во-первых, необходимым и, во-вторых, минимально возможным.
В самом деле, общение с врачом несет с собой разнообразные формы вреда для пациента – от необходимости тратить время на визит к врачу до необходимости подвергаться болезненным процедурам, вплоть до, скажем, ампутации органа и даже таких ситуаций, когда пациент, страдающий от неизлечимого недуга, может считать, что скорая и безболезненная смерть будет для него меньшим вредом, чем продолжение лечения. Речь здесь может идти лишь о минимизации неизбежного вреда. Особые виды вреда для пациента связаны с его информированием. Это может быть утаивание от пациента существенной информации, либо сообщение ему обескураживающей информация, либо передача информации о нем третьим лицам; всё это – формы морального вреда.
Если же рассуждать с позиций врача, то можно говорить о таких причинах вреда для пациента, как вред, вызванный бездействием врача, неоказанием помощи; вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом; вред, вызванный неверными, неквалифицированными действиями; наконец, вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями. Лишь последнюю из перечисленных форм вреда можно считать приемлемой, все остальные подпадают под нож принципа «не навреди».
С точки зрения того, как в реальной практике трансплантации используется принцип «не навреди», и как он при этом взаимодействует с принципом уважения автономии, показателен следующий пример.[5] О.И. Кубарь рассказывает об операции по пересадке щитовидной железы, которую около ста лет назад проводил главный врач Коломенского машиностроительного завода Б.В. Дмитриев, консультировавшийся по этому поводу с авторитетнейшим русским юристом А.Ф. Кони.[6] Рассуждая об этической и юридической стороне права врача на пересадку тканей и органов от человека к человеку, Дмитриев задавался вопросом: имеет ли врач право наносить хотя бы ничтожный и скоропреходящий вред здоровому человеку для пользы другого? Отметим, что именно фактор такого вреда здоровому человеку, является характерным с этической точки зрения отличием трансплантации органов и тканей от живого донора.
В своем ответе на этот вопрос доктор Дмитриев по сути дела сформулировал вполне приемлемые и достаточные даже по самым строгим сегодняшним меркам нормы информированного и осознанного согласия донора. В тексте статьи Дмитриева эти положения представлены в таком виде: врач
должен отказаться брать для пересадки части тела с несовершеннолетних и невменяемых. Как материал для гомопластических пересадок живых тканей может быть только тело взрослого человека, находящегося в состоянии полной вменяемости. Необходимо, чтобы наносимый удалением части тела вред был, по мнению врача, основанному на точных научных данных, скоропроходящим. Врач должен с исчерпывающей полнотой и ясностью объяснить дателю (донору. - Б. Ю.) все возможные случайности и опасности предстоящей операции и получить после этого объяснения его согласие[7].
Наряду с этим, как отмечает Дмитриев, получение письменного согласия, к тому же в присутствии свидетелей,защищает интересы не только пациента, но и самого врача, ограждая его от возможных нареканий в будущем.
В статье приводится текст расписки, которая была дана пациенткой Е.П.: «Я, нижеподписавшаяся Е.П., сама без всякого постороннего влияния предложила для пересадки кусочек своей щитовидной железы, необходимой для удачи пересадки величины (приблизительно до одной восьмой объема). Мне подробно объяснили, и я хорошо сознаю все опасности, которым я при этом подвергаюсь…».[8]
Возвращаясь теперь к Протоколу о трансплантации, необходимо обратить внимание на то, что принцип «не навреди» лежит в основе многих содержащихся в нем норм. Это очевидно, в частности, уже в статье 1, в которой в качестве целей Протокола указывается предупреждение в сфере трансплантологии вреда, который может быть нанесен достоинству и индивидуальной целостности человека, соблюдению неприкосновенности личности и других прав и основных свобод. Требования статьи 6, касающиеся защиты здоровья и безопасности, очевидным образом направлены на минимизацию возможного вреда для пациента. На минимизацию вреда для донора ориентированы статьи 11 (оценка риска для донора), 12 (информация для донора), 13 (согласие живого донора), 14 (защита лиц, не способных дать согласие на изъятие органа), а также статьи 21 и 22, посвященные запрету извлечения финансовой выгоды.
Принцип «делай благо»
Обязанности врача по отношению к пациенту не могут ограничиваться только лишь непричинением вреда. Врач призван к намного большему – к активным действиям, направленным на предотвращение возможного вреда пациенту или же исправлению, минимизации вреда уже наличествующего. Во взаимодействии с пациентом врач выступает как профессионал, а это значит, что он обладает такими знаниями и такими умениями, которых заведомо нет у пациента.
Профессиональное мастерство врача, впрочем, не только обеспечивает его авторитет, но и налагает на него серьезные моральные обязательства. Главнейшим среди этих обязательств является требование осуществить – в полную меру имеющихся возможностей – те действия, которые принесут благо пациенту. Коль скоро речь у нас идет о трансплантации органов и тканей человека, благо, на которое рассчитывает пациент-реципиент, представляется особенно значимым. Ведь во многих случаях пересадка донорского органа выступает как единственная возможность спасения жизни реципиента и весьма существенного повышения ее качества. При этом в сфере трансплантации реципиент получает благо не только от доктора и всех тех, кто участвует как в заготовке и сохранении, так и в пересадке органа (ткани), но и от донора.
При этом в статье 9 Дополнительного протокола о трансплантации, в главе III, посвященной изъятию органов и тканей у живого донора, специально оговаривается, что основанием для изъятия может быть только польза для реципиента, а также отсутствие подходящего органа или ткани от умершего донора и отсутствие аналогичных по эффективности альтернативных методов лечения. Таким образом, условием для получения блага от донора для реципиента в этой ситуации является минимизация вреда, наносимого живому донору. Аналогичную направленность имеют и статьи 10-13 Протокола.
Моральный смысл статьи 19 Протокола – поощрение практики донорства органов и тканей от умершего донора как практики, в основе которой лежит принесение донором блага реципиенту. Нормы главы VI, которая посвящена запрету извлечения финансовой выгоды, направлены на жесткое правовое разграничение морально поощряемой практики безвозмездного донорства, с одной стороны, и морально неприемлемого коммерческого оборота донорских органов и тканей, с другой. В 2015 г. Совет Европы принял еще один юридический документ той же направленности – Конвенцию против торговли человеческими органами.[9]
Принцип справедливости
В сфере трансплантации органо и тканей человека с беспрецедентной остротой стоят проблемы социальной справедливости. Ресурсы, которыми в этой сфере располагает любая, даже самая богатая страна, являются ограниченными. К числу таких ограниченных ресурсов относится не только дефицит квалифицированных специалистов и высокотехнологичного оборудования, необходимого для получения, сохранения, транспортировки и имплантации органов и тканей, но и прежде всего – дефицит самих органов и тканей. Поиски в области создания искусственных органов, как и исследования по ксенотрансплантации – использованию в качестве донорского материала органов животных, и работы, посвященные генетическим методам «выращивания» органов и тканей пока что не дали клинически значимых результатов.
В связи со всем этим крайне болезненной является проблема справедливого распределения донорского материала, которое во многих случаях открывает возможность сохранения жизни для одних пациентов и лишает такой возможности других. В конкретных жизненных ситуациях эта проблема, к сожалению, не имеет таких решений, которые устраивали бы всех. В то же время этика может предложить такие достаточно понятные и логически четкие критерии, правила и процедуры, которые позволяли бы исключить несправедливость в распределении донорских органов и тканей.
Важной в этом отношении является прозрачность системы заготовки и распределения донорских материалов. Об этом говорится, в частности, в статье 3 Протокола, в соответствии с которой сама система трансплантации существует для обеспечения справедливого доступа пациентов к трансплантационным услугам. При этом органы и ткани «распределяются только среди пациентов из официального листа ожидания согласно прозрачным, объективным и должным образом подтвержденным правила и медицинским показаниям», а система трансплантации «предусматривает сбор и запись информации, требующейся для обеспечения отслеживания органов и тканей». Стоит отметить, что последняя норма значима не только с точки зрения справедливости, но и для минимизации возможного вреда в случае пересадки некачественного донорского материала.
В контексте социальной справедливости следует рассматривать и норму статьи 8 о представлении общественности информации в целом о потребности в органах и тканях, а также об условиях, касающихся изъятия и имплантации органов и тканей. Глава VI Протокола, запрещающая извлечение финансовой выгоды и торговли органами и тканями, также весьма важна для обеспечения социальной справедливости. Нормы главы VIII обеспечивают возможности восстановления социальной справедливости в случаях ее нарушений.
Знакомство с Конвенцией о правах человека и биомедицине*
В 1997 году завершилась работа по подготовке Конвенции Совета Европы о правах человека и медицине[10] (далее — Конвенция). На данный момент Конвенцию подписали 35 стран, 29 из них ее ратифицировали. Этот документ можно назвать не только завершением кодификации принципов биоэтики, но и отправной точкой для движения к гораздо более значимым целям, и ниже я объясню, почему.
Главное достижение Конвенции заключается в том, что она стала первым юридически обязывающим международным инструментом, охватившим огромный круг вопросов этики в области биологических исследований. Ее полное название — Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины — указывает на широкий спектр устанавливаемых ею этических и правовых принципов, применимых к медицинским действиям и новым биомедицинским технологиям.
Конвенция является отправной точкой в этой сфере, так как представляет собой основу для дальнейшей выработки подробных принципов путем принятия дополнительных протоколов. Далее я остановлюсь на них.
Многие принципы, понятия и термины Конвенции исходят из Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод. В связи с этим ст. 29 Конвенции предусматривает, что заключения по юридическим вопросам толкования Конвенции формулирует Европейский Cуд по правам человека по просьбам сторон.
Также необходимо отметить, что многие принципы Конвенции непосредственно относятся к частному праву. Так, ее cт. 5 устанавливает требование о получении согласия на медицинское вмешательство. Другие статьи предусматривают обязательства государства по принятию правовых мер для приведения в действие ее принципов, например, cт. 3 требует от государств принятия необходимых мер по обеспечению равного доступа к здравоохранению в пределах их юрисдикции.
Что касается защиты прав человека и обязанностей государства в области здравоохранения, то применительно к ним можно сказать, что Конвенция является по сути договором о правах пациента. Это кодификация принципов медицинской практики, которые ведут свою историю от клятвы Гиппократа и доходят до современных, в том числе международных, канонов. Конвенция устанавливает общие рамки защиты прав человека в медицине и биологии. Эта направленность выражена в ее ст. 1: «Стороны настоящей Конвенции защищают достоинство и индивидуальную целостность человека и гарантируют каждому без исключения соблюдение неприкосновенностиличности и других прав и основных свобод в связи с применением достижений биологии и медицины».
Конвенция создает правовую основу для многих этических принципов защиты пациентов и граждан, применяемых к любому медицинскому акту. Четыре ключевых принципа биоэтики, установленные в Конвенции: это (1) первичность человека, (2) предоставление равного доступа к здравоохранению, (3) необходимость согласия на медицинское вмешательство (и защита тех, кто неспособен его дать), (4) конфиденциальность, то есть обеспечение неприкосновенности частной жизни и личных данных.
Специальные области биомедицины
Конвенция учла многие важные события, произошедшие в биомедицине и остающиеся актуальными на протяжении почти 20 лет. В основном они касаются генетики, биомедицинских исследований, донорства органов и трансплантации. Остановлюсь на первых двух областях: остальные скорее относятся к условиям трансплантации и, говоря о них, я лишь отметил бы, что Конвенция заложила фундамент для принятия более детального Дополнительного протокола о донорстве органов и трансплантации[11], а также Конвенции Совета Европы против торговли человеческими органами[12].
Рассматриваемая Конвенция установила некоторые ключевые принципы в области генетики и биомедицинских исследований, которые не утратили своей значимости и в 2016 году. В сфере генетики они включают в себя требование прогнозируемости генетических тестов, которые должны проводиться исключительно в медицинских целях и с соблюдением соответствующего регламента. Это непосредственно относится к высказываемым опасениям по поводу использования прогностической генетической информации страховыми компаниями.
В настоящее время действует запрет изменения генома будущих детей, который весьма важен с учетом текущих дебатов о генной инженерии. Запрет на выбор пола путем искусственного оплодотворения вновь оказался под пристальным вниманием государств — членов Совета Европы.
В отношении биомедицинских исследований предусмотрены конкретные развернутые требования о выдаче разрешений на ведение медико-биологического исследования, об определении основных принципов независимой проверки баланса риска и пользы, о получении информированного согласия пациента или субъекта. Хотя в самой Конвенции эти вопросы в значительной степени детализированы, были приняты Дополнительные протоколы по клонированию[13], трансплантации органов (см. выше), биомедицинским исследованиям[14] и генетическому тестированию[15]. Конвенция также содержит базовые принципы для разработки рекомендаций по биобанкингу и использованию медицинских данных в страховых целях.
Правовой и этический аспекты
Будучи международно-правовым актом, Конвенция предусматривает единые правовые и этические принципы, при этом оставляя национальным законодательствам возможность применять их с учетом местных условий. В то же время статья 26 Конвенции устанавливает важные гарантии реализации прав и положений о защите, определяя цели, ради которых действие этих правил и положений может ограничиваться, и запрещая ограничения в отношении таких существенных принципов, как требование о получении согласия на биомедицинское исследование и трансплантацию органа.
Не менее важной является ст. 30 Конвенции, требующая от стран — членов Совета Европы представления по запросу Генерального секретаря Совета Европы отчетов о применении национального законодательства при имплементации каких-либо положений Конвенции. Хорошим примером этого является запрос от 2002 года относительно правовых и организационных мер по профилактике и борьбе с торговлей органами.
Комитет по биоэтике
Наряду с рассмотренными выше правовыми принципами в Конвенции установлено важное условие о расширении масштабов сотрудничества. Полагаю, что одним из самых значимых элементов Конвенции является ст. 32, определяющая создание Руководящего комитета по этике биологических исследований (CDBI) или любого иного комитета, назначаемого Комитетом министров. В 2012 году в результате реорганизации руководящих комитетов был создан Комитет по биоэтике (DH-BIO), получивший всемирное признание.
В его состав входят представители 47 стран — членов Совета Европы, представители государств-наблюдателей (Австралии, Канады, Ватикана, Израиля, Японии, Мексики и Соединенных Штатов Америки), а также межправительственных комитетов в составе Совета Европы, его Парламентской ассамблеи и ключевых международных и межправительственных организаций, как, например, Европейский союз, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Организация Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО) и Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР).
Комитет по биоэтике играет основную роль в обмене информацией в этой области экспертных знаний и отвечает за развитие закрепленных в Конвенции принципов посредством принятия дополнительных протоколов к ней, осуществление постоянной экспертизы Конвенции и дополнительных протоколов с учетом развития науки, представление в Комитет министров Совета Европы возможных поправок.
Приведу в пример несколько текущих задач, с которыми Комитет по биоэтике сталкивается в рамках своей работы. В настоящее время ведутся исследования быстро развивающихся смежных технологий и тех проблем, которые они ставят в области прав человека. Недавно были рассмотрены интересные и наводящие на размышления разработки в сферах геномики, нейробиологии, нанотехнологий и информационных технологий, в результате которых часто появляются новые «умные» устройства, мощные диагностические и прогностические базы данных. Многие из этих разработок ведутся в глобальных образованиях за пределами традиционных границ, отраженных в национальных и региональных правовых актах. Хотя в этих областях происходит немало позитивных событий, можно ожидать и появления угроз тем или иным правам человека и принципам согласия, независимости, неприкосновенности частной жизни и справедливости, которые упоминались выше.
Комитет по биоэтике ведет активную работу по подготовке дополнительных правовых инструментов и методических материалов по таким вопросам, как защита людей с расстройствами психики, обработка данных, связанных со здоровьем, страхование и развитие хранилищ материалов для биомедицинских исследований. Кроме того, разрабатываются рекомендации по многим деликатным вопросам, включая роль Комитета в принятии решений о лечении в конце жизни человека, а также учебные пособия для юридических и иных профессий.
Комитет по биоэтике всегда внимательно изучает возможности сотрудничества, особенно с одним или несколькими государствами-членами, в части решения конкретных проблем или поощрения расширения участия в борьбе с торговлей органами. Сейчас Комитет тесно сотрудничает с такими крупнейшими международными организациями, как ВОЗ и ЮНЕСКО.
В этом контексте стоит отметить, что cт. 28 Конвенции делает особый акцент на проведении общественных дискуссий: «Стороны настоящей Конвенции следят за тем, чтобы основные вопросы, связанные с достижениями в области биологии и медицины, были предметом широкого публичного обсуждения с учетом, в частности,соответствующих медицинских, социальных, экономических, этических и юридических последствий и чтобы их возможное применение было предметом надлежащих консультаций».
В заключение я хотел бы повторить, что подписание Конвенции — знаковое достижение, поскольку это не только первый и единственный международный юридически обязывающий инструмент в своей области, важный для защиты прав пациента, но и часть канона прав человека. Помимо этого, Конвенция представляет собой основу для проведения более широких дискуссий о новых технологиях, масштабных международных соглашениях и декларациях, а также для разработки в национальных законодательствах мер защиты, необходимых для того, чтобы такие жизненно важные медицинские технологии, как трансплантация органов, развивались с соблюдением требований безопасности и этических норм.
Надеюсь, этот краткий обзор придаст импульс для дальнейшего детального рассмотрения национальных и международных мероприятий, проводимых в области донорства органов, трансплантации и борьбы с торговлей органами.
Антонина Юрьевна Чупрова
Возможности уголовной ответственности в контексте биоэтики
Реформирование российского законодательства в сфере здравоохранения началось с начала 90-х годов прошлого века, и продолжается до сих пор, что вполне объяснимо. Несмотря на известную неповоротливость любого законодательства, обеспечивающую его стабильность, оно не может не откликаться на происходящие в обществе изменения, предлагая регулятивные рамки возникающим в процессе общественного развития новым социальным отношениям.
Однако, связанная с внедрением достижений биологии и медицины в здравоохранение перманентная новеллизация российского законодательства, цель которой заключается в повышении его эффективности и качества, нередко приводит к обратным результатам – непоследовательности правового материала, сложности его применения на практике по причине содержательно-конструктивной несостоятельности отдельных законоположений, следствием чего становится правовой нигилизм и игнорирование правовых установок субъектами регулируемых отношений. Вольные или невольные нарушения закона в сфере медицины, ставящие под угрозу наиболее значимые права человека – его жизнь и здоровье, влекут юридическую ответственность, чаще уголовную.
Но возникает вопрос, каковы реальные возможности уголовного закона, когда нарушаются основополагающие принципы биоэтики?
Действующий уголовный закон исходит из приоритета прав личности, что отражено в ч.1 ст.2 УК РФ. Вместе с тем нельзя не отметить, что уголовный закон – достаточно консервативный инструмент. Содержащиеся в нем запреты основаны на представлениях о допустимом и порицаемом поведении, сформировавшихся в течение столетий. Многие же направления современной медицины являются результатом получения новых знаний. Значение этих медицинских технологий и объем социально-этических проблем, которые могут возникнуть в процессе их практического применения, не всегда очевидны. Поэтому закон отстает, в нем появляются правовые лакуны, которые могут быть заполнены лишь со временем.
В то же время, уголовный закон обладает определенным спектром средств разрешения проблемных ситуаций, возникающих как в сфере практического здравоохранения, так и в сфере использования новых медицинских технологий. Однако уголовно-правовые средства регулирования различных групп отношений, в том числе и в сегменте оказания медицинской помощи, относятся к числу наиболее жестких мер воздействия на правонарушителя, используемых государством. Применение уголовного закона в отношении любого человека ставит на нем стигму, убрать которую практически невозможно. Поэтому уголовный закон используется лишь в крайних случаях, когда совершаются посягательства на наиболее важные для каждого конкретного человека и общества в целом права и интересы, круг которых достаточно узок.
Следует отметить, что помимо карательной функции уголовный закон обладает значительным превентивным потенциалом. Наличие в нем запрета строго определенных вариантов поведения указывает потенциальному правонарушителю, что для общества и государства совершение подобных действий неприемлемо и влечет негативные для лица правовые последствия. В тех случаях, когда речь идет о запрете традиционных криминальных правонарушений, содержание запрета очевидно для любого лица и не требует каких-либо дополнительных комментариев. Однако в ситуациях, когда уголовно-правовой запрет относится к осуществлению профессиональной деятельности, в частности, в сфере оказания медицинской помощи, возникают проблемы как понимания нарушителем сути введенных законодателем ограничений, так и применения конкретных норм.
Особенно серьезно превентивные возможности уголовной ответственности ограничиваются нестыковками уголовного и позитивного законодательства, некоторые положения которого буквально провоцируют криминальные нарушения. Поскольку на конференции основной акцент сделан на правовых проблемах донорства и трансплантации органов, обратимся к давно обсуждаемому как в медицинском, так и юридическом сообществе проекту закона «О донорстве органов человека и их трансплантации» с точки зрения его соотношения с уголовным законодательством и наличия потенциальных правоприменительных проблем.
Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине, принятая в Овьедо 4 апреля 1997 года, в ст. 3 подчеркивает обязанность государств обеспечить равную для всех членов общества доступность медицинской помощи. В ст.5 Федерального закона от 21.11. 2011 года № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отмечается, что мероприятия по охране здоровья проводятся на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств. Действующая редакция Федерального закона от 22 декабря 1992 года № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» не содержит положений, противоречащих ст.5 Федерального закона № 323.
В то же время во всех версиях проекта закона о трансплантации органов, в частности, в находящемся на официальном сайте Министерства здравоохранения законопроекте «О донорстве органов человека и их трансплантации» в п.2 ст.56 указано, что право на включение в лист ожидания реципиентом донорского органа имеют граждане Российской Федерации, за исключением совершеннолетних дееспособных граждан Российской Федерации, выразивших несогласие на изъятие после их смерти органов для трансплантации, зарегистрированное в Регистре волеизъявлений граждан.
Таким образом, в проекте закона изначально исключен доступ значительной части российских граждан к получению современной высокотехнологичной медицинской помощи в виде имплантации донорского органа в силу их убеждений либо принадлежности к определенным конфессиям, постулаты которых не допускают нарушения телесной целостности и, соответственно, изъятия органов. Если обобщить данные интерактивных опросов и социологических исследований, то таких граждан окажется более 60%. Как видим, предлагаемая норма устанавливает дискриминационные положения для большей части взрослого населения страны по религиозным основаниям или определенным убеждениям. Наличие подобной нормы в окончательном тексте закона создаст, как представляется, весьма серьезные правовые проблемы для осуществления профессиональной деятельности в сфере трансплантологии и, безусловно, не будет способствовать повышению уровня доверия к деятельности врачей-трансплантологов, итак чрезвычайно невысокого в современном российском обществе.
Во-первых, указанная норма принуждает граждан соглашаться стать донором под угрозой неоказания адекватной медицинской помощи в ситуациях, когда их жизни и здоровью будет угрожать реальная и наличная опасность. В такой ситуации вряд ли могут быть реализованы принципы донорства органов, содержащиеся в ст.5 рассматриваемого законопроекта, в частности, принцип добровольности, но очевидны коллизии отдельных норм внутри самого потенциального нормативного акта.
Во-вторых, в проекте данного закона игнорируются не только основные положения Конвенции о правах человека и биомедицине, Федерального закона № 323 от 21.11.2011 г., но и Конституции Российской Федерации, п.2 ст.19 которой гласит: «Государство гарантирует равенство прав и свобод человека и гражданина независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств».
В-третьих, базовый законодательный акт, регулирующий отношения в сфере здравоохранения – Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - прямо закрепляет в п.2 ст. 3 приоритетность содержащихся в нем законоположений подчеркнув, что «нормы об охране здоровья, содержащиеся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, не должны противоречить нормам настоящего Федерального закона». Исходя из этого, положения законопроекта о донорстве создают правовые коллизии и с указанным законодательным актом.
В-четвертых, нарушая конституционные права граждан, законопроект противоречит и уголовному законодательству, игнорируя запреты, содержащиеся в нескольких нормах УК РФ.
Отказывая лицу, выразившему при жизни несогласие стать посмертным донором, в постановке его на учет в лист ожидания для пересадки органа, врач фактически отказывает человеку, находящемуся в ситуации, когда его жизни угрожает опасность, в праве на жизнь. Ссылка на положение закона о трансплантации (если оно сохранится и будет принято в законе) не имеет правового смысла, поскольку при конкуренции норм уголовного законодательства и законоположений иных отраслей права, приоритет имеют уголовные законы. Причем, неоказание помощи больному в данном случае следует признать невыполнением профессиональных обязанностей без уважительных причин. В современной судебно-следственной практике к уважительным причинам относились отсутствие соответствующей квалификации медицинского работника либо необходимого медицинского оборудования, однако отказ в помощи, связанный с убеждениями больного, ни при каких условиях не может быть признан уважительным.
Возникает вопрос и о квалификации таких действий с позиций УК РФ.
В ст. 124 УК РФ предусмотрена ответственность за неоказание помощи больному, если по неосторожности наступили последствия в виде причинения вреда здоровью или наступление смерти. В данном случае, бездействие медицинского работника касалось человека, находящегося в угрожающем для жизни состоянии. Как профессионалу, врачу очевидно, что неоказание своевременной помощи такому больному в виде пересадки донорского органа неизбежно повлечет лишь один исход – наступление смерти. Таким образом, вряд ли можно в таком случае говорить о неосторожной вине. Поведение медицинского работника характеризуется, исходя из содержания ч.2 ст.25 УК РФ, умыслом: отказывая включить лицо, нуждающееся в трансплантации органа в лист ожидания, лицо осознает, что его действия ставят жизнь страждущего человека под реальную угрозу причинения смерти, предвидит неизбежность ее наступления и желает этих последствий. Однако умышленное причинение смерти другому человеку путем бездействия оценивается в соответствии с уголовным законом, как убийство. Конечно, вряд ли допустимо говорить о том, что врач умышленно причиняет смерть больному. Однако качество отдельных положений рассматриваемого законопроекта таково, что медицинский работник ставится перед выбором между выполнением требований закона, регулирующего отношения в сфере трансплантации органов, и совершением действий, запрещенных в уголовном законе, т.е. преступлением. Помимо вышеуказанных проблем, очевидна и значительная коррупционная составляющая данной нормы, поскольку совершенно очевидно, что при наличии таких ограничений и сам пациент, и его близкие будут предпринимать любые возможные усилия для сохранения его жизни.
Исследуемое законоположение нарушает и другие нормы уголовного законодательства. Помимо посягательства на личность, действуя в рамках п.2 ст.56 законопроекта, медицинский работник нарушает и ст.136 УК РФ, предусматривающую ответственность за дискриминацию, то есть нарушение прав, свобод и законных интересов человека и гражданина в зависимости от его пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям или каким-либо социальным группам, совершенную лицом с использованием своего служебного положения.
Такое непродуманное положение законопроекта - не единственное. Еще один принципиальный вопрос касается добровольного согласия. В п. 3 ст. 37 отмечается, что прижизненный донор дает информированное добровольное согласие на осуществление родственной трансплантации на основании предоставленной ему врачом медицинской организации, осуществляющей трансплантацию, в доступной форме полной (исчерпывающей) информации о состоянии его здоровья на основании проведенного медицинского обследования, цели, методе и возможных последствиях, в том числе угрожающих жизни, медицинского вмешательства с целью изъятия донорского органа для его трансплантации. Казалось бы, все необходимые условия, характеризующие институт добровольного информированного согласия, учтены. Однако уже в п.1 ст.38 законопроекта, содержащей перечень прав живого донора, указывается, что он имеет право получить от медицинской организации полную информацию о возможных осложнениях (последствиях) для его здоровья в связи с медицинским вмешательством. Таким образом, можно сделать вывод, что содержание и объем информации, предоставленный медицинским работником прижизненному донору, корректируется самой медицинской организацией, и зависит от того, какие вопросы будут заданы донором. Законопроект включает право донора, человека, не обладающего познаниями в медицине, задать вопросы о перспективах принятого им решения для своего здоровья, но не указывает на обязанность врача, лица обладающего профессиональными знаниями, раскрыть к каким негативным последствиям для здоровья донора может привести предоставление им донорского органа. Когда речь ведется о добровольном информированном согласии имеются две стороны: одна сторона – пациент - имеет право получить подробную объективную информацию о негативных последствиях совершаемых медицинских манипуляций. Другая же сторона - медицинский работник – обязан в полном объеме эту информацию предоставить. И этот алгоритм должен быть отражен непосредственно в законе.
Изъятие органов у живого донора в большинстве случаев причиняет тяжкий вред его здоровью. Согласие на такие действия в уголовном праве определяется как согласие потерпевшего и исключает преступность деяния. Если не обязать медицинского работника предоставлять донору исчерпывающую информацию без его вопросов, последним будет дано согласие на манипуляцию по изъятию его органов, которое, безусловно, можно признать добровольным, но далеко не всегда – информированным со всеми вытекающими уголовно-правовыми последствиями.
Следует отметить, что положение о добровольном информированном согласии в практической медицине повторяют как мантру. Нет ни одной процедуры как в частных, так и в государственных медицинских учреждениях, которая проводилась бы без подписания подобного документа. Однако его формулировки вызывают недоумение, и ни при каких условиях не устраняют потенциальную возможность применения уголовного закона, поскольку в них не соотносятся объем потенциальных негативных последствий и характер и сложность медицинской манипуляции. Например, в стоматологических клиниках, куда пациент обращается с зубной болью, или нуждается в серьезном хирургическом вмешательстве, объем и тяжесть возможных последствий существенно различаются. Пациент стоматолога согласен на нарушение телесной неприкосновенности, причинение боли, но вряд ли он готов расстаться с жизнью. Поэтому фразы, содержащиеся в документе, с указанием на то, больной предупрежден о возможных негативных последствиях, в том числе летальном исходе, заставляют правоприменителя вспомнить о положениях ст.109 УК РФ, в которой предусмотрена ответственность за причинение смерти по неосторожности, поскольку лицо (доктор) предвидело возможность наступления смерти пациента, но без достаточных оснований рассчитывало эти последствия предотвратить.
Резюмируя вышеизложенное, хотелось бы отметить, что многие огрехи законопроекта (а отмеченные выше – далеко не единственные), вызывающие правоприменительные проблемы, связаны, в первую очередь с тем, что нормативный акт готовился, в основном медиками – специалистами в сфере трансплантологии и, судя по всему, криминологи в его подготовке участия не принимали. Хотя совместная работа над законопроектом позволила бы избежать многих нестыковок с уголовным законом. Конечно, работа над законопроектом, регулирующим отдельный сегмент отношений в сфере медицины, требует участия, как профильных специалистов, так и юристов. Однако, поскольку последние не обладают специальными знаниями, для получения качественного нормативного материала они должны пройти соответствующее обучение, чтобы на определенном уровне разбираться в медицинской проблематике.
Михаил Борисович Лобов
На стыке биомедицины и права: новые методы профессиональной подготовки в программах
Совета Европы
Профессиональное юридическое обучение в области прав и свобод человека за последние годы стало одним из приоритетных направлений работы Совета Европы. В 2016 году в России отмечается юбилей — 20 лет членства в этой уникальной панъевропейской организации. В связи с этим будет уместно проследить изменения, которые претерпела наша деятельность в этой области за это время.
На ранних этапах работа Совета Европы заключалась главным образом в подаче и распространении нового правового материала. Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод[16] (далее — Конвенция) и практика Европейского Суда по правам человека (далее — ЕСПЧ) принесли в Россию и многие другие страны множество новых правовых подходов. Как демонстрируют решения отечественных судов, в том числе Верховного и Конституционного Судов Российской Федерации, сегодня многие из этих подходов стали неотъемлемой частью российской правовой системы. Подобные изменения произошли и в других европейских странах.
Постепенно менялись подходы и методы Совета Европы в области профессионального обучения. Сегодня главное внимание организации направлено не столько на распространение новой информации, сколько на совершенствование методологии с целью подготовки высококвалифицированных юридических кадров в сфере реализации конституционных и международных гарантий основных прав и свобод. Эта работа строится на осмыслении передового опыта 47 государств-членов и ориентирована, с учетом правовой специфики Совета Европы, в первую очередь на юристов-практиков (судей, прокуроров, следователей, адвокатов).
В последнее время наметилась тенденция к расширению целевой аудитории за счет представителей других профессий. В частности, медицинские работники желают получить практические знания по многочисленным правовым вопросам, касающимся биоэтики (защиты прав человека в области биологии и медицины), таким как получение информированного согласия пациента на совершение определенных медицинских действий, защита врачебной тайны и другой медицинской информации, юридические вопросы, связанные с началом и окончанием жизни, правовые гарантии при проведении исследований и др. По этой причине постоянно растет спрос медицинских вузов и центров повышения квалификации медиков и биологов на соответствующие программы обучения.
Если кратко описывать современный подход Совета Европы к подготовке и переподготовке высококвалифицированных кадров во всех 47 государствах-членах, включая Россию, следует обратить внимание на две его главные отличительные черты. Во-первых, учебные курсы построены на интеграции и постоянном взаимодействии международных и национальных источников права. Конвенции и другие источники права Совета Европы подаются не как внешний элемент, а как юридический материал, состоящий в органичной взаимосвязи с национальными правовыми источниками. Во-вторых, программы Совета Европы уделяют все больше внимания межотраслевым темам, находящимся на стыке права и других дисциплин. Этот выбор логичен, учитывая то, что реализация основных прав и свобод необходима во всех областях нашей жизни. Биоэтика яркий тому пример.
Почему столь важно обеспечить взаимодействие международных и национальных источников права в процессе юридического образования ?
Главная причина состоит в том, что вне зависимости от возможных подходов к соотношению национального и международного права и от концепции, которой придерживается то или иное государство, очевидно, что в современном мире международное и национальное право все сильнее влияют друг на друга. Эту тенденцию можно назвать интеграцией источников права в различных измерениях — международном, национальном, отраслевом.
В качестве доказательства можно привести судебную практику практически любого европейского государства. Одним из двигателей интеграционного процесса в Европе стала уже упомянутая Конвенция, которая, следуя известному выражению, живет прежде всего в решениях судов государств-участников. Это утверждение в значительной степени относится и к другим договорам Совета Европы, например Конвенции о правах человека и биомедицине[17]. Опыт, накопленный в рамках последней, все чаще используется как врачами, так и юристами в решении повседневных и вполне практических задач.
Таким образом, международное и национальное право не только оказывают взаимное влияние, но и обогащают друг друга. Более того, международное право все сильнее проникает в ткань внутреннего права и сливается с ним на практике через деятельность судов — как внутренних, так и международных.
Параллельно с этой тенденцией растет необходимость в межотраслевых специалистах. Так, для владения медицинским правом и его эффективного применения на практике обычного юридического образования уже недостаточно, нужно обладать специальными знаниями в области медицины. Медицинским специалистам, соответственно, необходимы знания в области права, например для предотвращения возможных правонарушений в их практике. Именно они находятся в авангарде отношений с пациентами, их семьями, коллегами. Юристы вступают в процесс позже — как правило, тогда, когда проблема уже возникла.
Иными словами, мы имеем усиливающиеся и взаимосвязанные тенденции, которые коротко можно обозначить как интеграция и взаимодействие источников права в различных измерениях — международном, национальном, отраслевом.Однако образовательные программы высшей школы и дальнейшей профессиональной подготовки в том виде, в котором они до сих пор существуют во многих странах, включая Россию, в большинстве случаев не предусматривают курсов по интегрированному изучению международных и национальных источников права. Кроме того, студенты зачастую получают знания сугубо в рамках своей специальности.
Таким образом, образовательный процесс не отражает интеграционных реалий и существенно отстает от них. Это не значит, что соответствующий материал совсем не преподается в университетах или центрах повышения квалификации. Проблема скорее в том, как он представлен: обычно в виде обособленных или специальных курсов, никак не связанных с другими дисциплинами и внутренними правовыми реалиями.
Так, курсы по международному праву читаются после прохождения национального правового цикла. Даже учитывая то, что на медицинских факультетах есть курсы «Правоведение» и «Основы медицинского права», а на юридических, как правило, есть курс «Судебная медицина», все они носят скорее обзорный характер и не дают практических навыков. В результате студенты рассматривают получаемую информацию как внешний элемент и не формируют способность творчески использовать на практике знания по международному праву во взаимосвязи с внутренним правом, знания по медицине во взаимосвязи с юридическими знаниями. Передаваемая студентам информация в лучшем случае способствует расширению их кругозора, но не наделяет их навыками, необходимыми для решения конкретной практической задачи.
Между тем, когда выпускники вузов начинают работать в судах, адвокатуре, медицинском госпитале или научной лаборатории, они с первого дня вынуждены искать решения сугубо практических задач. В этом поиске решения делятся, как правило, не на национальные и иностранные, юридические и медицинские, а на эффективные и неэффективные.
Знание иностранного и международного опыта полезно для решения повседневных задач. Международно-правовые наработки в большинстве своем являются уникальным и практически ориентированным продуктом сравнительного правоведения, основанным на лучших национальных образцах. Конечно, обращение к ним не означает механического копирования тех или иных правовых и научных подходов, однако неумение использовать готовый позитивный опыт ведет к неоправданной потере времени и ресурсов.
Совет Европы немало сделал для того, чтобы изменить ситуацию к лучшему. Его усилия прежде всего были направлены на включение судебной практики по применению Конвенции в национальные университетские курсы, в том числе в конституционное право, уголовный и гражданский процесс. Соответствующая Рекомендация[18] Комитета министров Совета Европы 2004 г. до сих пор не потеряла своей актуальности. В ближайшее время планируется дальнейшая работа в рамках этого документа с учетом новейших практик, и я надеюсь, что российские образовательные учреждения станут участниками этого процесса — с одной стороны, как реципиент лучших методик, а с другой — как источник собственного позитивного опыта. Главная задача Совета Европы — поддержать и использовать передовые достижения государств-членов, основанные на интеграции, взаимном усилении различных источников и межотраслевом подходе.
На практике проблема сегрегации международных и внутренних источников права, как и проблема отсутствия глубоких междисциплинарных знаний, чаще всего разрешается уже после университетской скамьи, в ходе профессиональной подготовки и повышения квалификации. Это подводит меня к еще одному важному тезису, который состоит в следующемВысшее образование не заканчивается в университетах, оно там только начинается. Модернизация образовательного процесса вряд ли возможна без переосмысления взаимодействия между начальной подготовкой и последующим повышением квалификации.
Недостаток практического уклона в университетском образовании может быть преодолен путем включения в учебный план практических курсов, разработанных в учреждениях, занимающихся профессиональной подготовкой судей, адвокатов и медицинских работников. Кроме того, следует задуматься над вопросом, насколько университеты способны выйти за рамки начального образования и включиться в непрерывную переподготовку практических сотрудников.
Этот вопрос также включен в повестку Совета Европы. Наша программа ХЕЛП[19], набирающая обороты и в России, является ярким примером нового интегративного подхода к обучению на основе всей совокупности международных и национальных источников. В ее рамках правовые позиции ЕСПЧ преподаются не как внешний элемент, вклинивающийся в правовую национальную систему, а как источник права, который должен восприниматься в тесной и органической взаимосвязи с внутренними правовыми источниками, включая судебную практику конституционных и верховных судов. Мы отмечаем, что на практике правовые позиции национальных высших судов и ЕСПЧ нередко взаимно усиливают друг друга. В рамках программы уже создан ряд перспективных курсов юридического образования на русском языке, адаптированных к российским правовым реалиям, по таким темам, как представление и оценка доказательств в уголовном процессе, права человека и убежище, критерии приемлемости жалоб в Европейский Суд, семейное право.
Важный новаторский элемент программы ХЕЛП — это методология компьютерного дистанционного обучения, которое, хотя и не заменяет собой очную форму, но служит прекрасным дополнением, расширяющим охват аудитории. Следует напомнить, что ХЕЛП — единственная панъевропейская программа в области юридического образования, продвигающая передовой опыт во всех 47 государствах — членах Совета Европы и действующая на основе постоянного информационного обмена между партнерскими учреждениями по подготовке юридических профессий во всех этих странах.
Одной из недавних инициатив, предложенных в рамках программы, является разработка нового учебного курса по защите прав человека в сфере биомедицины. Этот курс будет ориентирован на смешанную аудиторию из юристов, включая работников суда и прокуратуры, и медицинских работников. Рабочая группа по подготовке этого курса, будет состоять из экспертов стран Восточной и Западной, Северной и Южной Европы, включая российских специалистов. Основная программа курса впоследствии будет адаптирована к национальному законодательству каждого заинтересованного государства и его правовым реалиям. Цели курса включают в себя не только углубление знаний в области прав человека и биомедицины, но и содействие диалогу между юристами и медработниками. Этот курс — яркая иллюстрация межотраслевого характера предлагаемых Советом Европы программ.
В заключение стоит упомянуть, что уже сегодня многие университеты и центры профессиональной подготовки идут по пути создания интегрированных практических, в том числе междисциплинарных, курсов, органически сочетающих международно-правовые источники с внутренними, при этом максимально адаптируя курсы к наиболее острым запросам юридических профессий каждой страны.
Задача Совета Европы — поддержать эти процессы, предоставив всем заинтересованным странам панъевропейскую платформу для обмена передовым опытом с целью создания современных, эффективных и востребованных учебных курсов, основанных на богатейшем правовом материале, созданном в Европе на протяжении послевоенной истории. За двадцать лет участия в Совете Европы Россия стала частью общеевропейского правового поля, аккумулирующего колоссальный опыт эффективного регулирования сложнейших вопросов. Следует более активно использовать эти знания и практические наработки при подготовке учебных материалов, а также находить подходящие академические площадки для доведения этого материала до конечных адресатов — практических работников не только в сфере юриспруденции, но и в других областях.
Хавьер Ариас-Диаз
Дополнительный протокол к Конвенции Овьедо о трансплантации органов и тканей человеческого происхождения*
Дополнительный протокол к Конвенции по правам человека и биомедицине относительно трансплантации органов и тканей человеческого происхождения был принят Советом Европы в 2002 году. Основная его цель — гарантировать защиту достоинства и индивидуальной целостности каждого лица без исключения, а также соблюдение неприкосновенности личности и других прав и основных свобод при трансплантации органов и тканей человеческого происхождения. В Дополнительном протоколе регулируются вопросы осуществляемой в терапевтических целях трансплантации органов и тканей человеческого происхождения, включая клетки и кроветворные стволовые клетки. С целью подчеркнуть важность добровольного информированного согласия Дополнительный протокол также затрагивает несколько существенных проблем, в том числе оценку рисков для донора, защиту лиц, неспособных дать согласие на изъятие органа или ткани, и запрет торговли органами и тканями или получения финансовой выгоды.
Конвенция о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением достижений биологии и медицины[20] (далее — Конвенция), принятая Советом Европы в 1997 году, создала юридически обязательную структурную основу для защиты прав человека в случаях использования достижений биомедицины. В Конвенции собраны воедино общепринятые принципы, применимые ко всем областям биологии и медицины, включая трансплантацию органов и тканей. Конвенция также предусматривает, что в дальнейшем эти принципы могут быть развиты в конкретных областях путем принятия дополнительных протоколов.
В ноябре 2001 года Комитетом министров Совета Европы был подготовлен Дополнительный протокол относительно трансплантации органов и тканей человеческого происхождения[21] (далее — Дополнительный протокол) — также юридически обязывающий документ, посвященный защите прав и достоинства человека при трансплантации органов и тканей в терапевтических целях.
Если Конвенция установила основные принципы защиты живых доноров (cт. 19 и 20), в том числе направленные против какой бы то ни было финансовой или сопоставимой с ней выгоды в результате использования человеческого тела или частей тела (cт. 21), то Дополнительный протокол распространил их действие на все аспекты трансплантационного процесса, в частности получение и распределение органов и тканей и используемые при этом технические и медицинские приемы. Помимо органов и тканей, его положения применяются к клеткам, за исключением регенеративных клеток, биологического материала эмбрионального/зародышевого происхождения, крови / производных крови. Главная цель Дополнительного протокола — поощрение донорства при предоставлении высокого уровня гарантий защиты основных прав доноров и реципиентов.
В первую очередь Дополнительный протокол устанавливает важные требования прозрачности и справедливости: создаваемая в государствах система трансплантации должна быть хорошо структурирована, учитывать все имеющиеся в наличии органы и соблюдать официальную очередность их распределения (cт. 3). Характер или организация системы трансплантации в самом Дополнительном протоколе не определены, поэтому решение о привлечении в целях гарантированного функционирования такой системы местных, региональных, национальных либо международных организаций остается на усмотрение каждого государства. Очередность кандидатов на трансплантацию должна определяться по медицинским показаниям, и лица или органы, ответственные за принятие решения о распределении места в очереди, должны назначаться в этих рамках.
Система трансплантации, и особенно работа всего вовлеченного персонала в ходе изъятия и хранения тканей, должны быть построены таким образом, чтобы гарантировать соблюдение высочайших требований безопасности и качества с целью минимизировать риск повреждения ткани и максимально увеличить ее жизнеспособность. В частности, это означает, что в случае необходимости транспортировка ткани осуществляется в минимальные сроки.
Еще одно жесткое требование к системе трансплантации заключается в обеспечении безопасности потенциальных реципиентов путем гарантированного отслеживания происхождения всех органов, тканей или клеток, предназначенных для трансплантации. Это требование не должно противоречить необходимости защиты конфиденциальности и персональных данных доноров и реципиентов. Его конечная цель вкупе с требованием о соблюдении этических норм состоит в оптимальном использовании имеющихся в наличии органов при одновременном снижении возможности их несправедливого распределения и предотвращении риска торговли ими.
Положения Дополнительного протокола имеют большое значение для защиты интересов живых доноров, устанавливая строгие правила по изъятию у них органов. Прежде всего такое изъятие «может быть выполнено исключительно в терапевтических интересах реципиента и если не имеется подходящих органа или ткани от умершего или какого-либо иного альтернативного терапевтического метода сопоставимой эффективности» (ст. 9).
Говоря о терапевтических альтернативах сопоставимой эффективности, необходимо принимать во внимание, что, например, согласно пояснительной записке к Дополнительному протоколу результаты диализа не обеспечивают качество жизни пациента, сравнимое с тем, которое достигается после трансплантации почки. Пригодность доступных органов от умершего человека подлежит оценке в каждом отдельном случае. Как будет показано ниже, для конкретного реципиента трансплантация органа от живого донора может быть предпочтительнее в случае, если ее ожидаемые результаты значительно лучше результатов, ожидаемых от использования трансплантата от умершего человека.
Другое требование для прижизненного донорства — наличие близких родственных отношений между донором и реципиентом (ст. 10 Дополнительного протокола). Установление точного характера этих отношений является вопросом национального права и может зависеть от культурных или иных местных факторов. При отсутствии таких отношений прижизненное донорство может быть осуществлено только при соблюдении предусмотренных законом условий и с одобрения независимого уполномоченного органа. Такой орган, например комитет по этике, должен быть создан в соответствии с законом и нести ответственность за соблюдение необходимых условий. Так, должна гарантироваться защита прав донора, причем особое внимание должно быть уделено предотвращению любого вида принуждения или ненадлежащего поощрения донора для принятия решения о предоставлении его/ее органов или тканей. Выполнение этих условий является надежной защитой от возможной торговли органами или недобросовестного использования побуждающих факторов.
Далее, изъятие органа не может быть осуществлено при наличии серьезного риска для здоровья донора, включая психологический риск (cт. 11 Дополнительного протокола). Примерами психологического риска могут быть ситуации, когда донор испытывает необоснованное чувство собственности по отношению к реципиенту, либо реципиент чувствует себя неоправданно сильно обязанным донору.
Для прижизненного донорства также требуется наличие свободного, информированного и определенного согласия, выраженного в письменной форме либо данного в присутствии представителя государственного органа (cт. 12 и 13 Дополнительного протокола). Информированность донора подразумевает в том числе право получения независимой консультации о вероятных рисках, а также понимание того, что он или она может в любое время свободно отозвать свое согласие. В целях защиты здоровья живого донора Дополнительным протоколом установлено, что после трансплантации донорам должно быть предоставлено адекватное медицинское обслуживание.
Дополнительный протокол запрещает изъятие органов или тканей у людей, которые не в состоянии дать согласие на изъятие у них органа или ткани (cт. 14). Однако в порядке исключения и в соответствии с требованиями закона изъятие регенеративной ткани у человека, не имеющего возможности дать на то свое согласие, может быть разрешено при условии соблюдения жестких дополнительных требований. Исключения среди прочего оправданы тем фактом, что регенеративная ткань, особенно костный мозг, может быть пересажена только между генетически совместимыми людьми, часто братьями и сестрами, и что изъятие клетки обычно подразумевает минимальный риск и минимальное обременение для донора.
В отношении донорства от умершего человека Дополнительный протокол устанавливает, что никакой орган или ткань не могут быть изъяты из тела умершего лица, пока он не признан таковым в соответствии с требованиями законодательства. Кроме того, во избежание конфликта интересов факт смерти лица должен удостоверяться врачами, не участвующими в процедуре трансплантации.
Второе важное условие для осуществления донорства от умершего донора — уважение к ранее выраженной воле человека. Соответственно, изъятие недопустимо, если скончавшийся человек возражал против него. Однако на тот случай, если желания умершего подвергаются сомнению, во внутригосударственном законодательстве должен существовать алгоритм действий относительно соответствующей процедуры. В некоторых странах в отсутствие явного или неявного возражения против донорства законодательство разрешает изъятие органа. В любом случае в законодательстве должно быть разъяснение относительно того, разрешается ли изъятие органа или ткани, если желания умершего лица неизвестны и не могут быть установлены при помощи родственников или друзей.
Хотя мертвое тело по закону не приравнивается к живому, к нему следует относиться с уважением. По этой причине Дополнительный протокол содержит положение о том, что тело должно быть сохранено в его неизменном внешнем виде в максимально возможной степени.
Другим существенным требованием Дополнительного протокола к государствам является принятие всех необходимых мер для поощрения пожертвования органов и тканей (ст. 19). Хотя варианты подобных мер в Дополнительном протоколе не указаны, они могут включать в себя предоставление медицинским работникам и общественности информации о потребности в органах и тканях (ст. 8 Дополнительного протокола), создание уже упомянутой системы трансплантации (ст. 3), установление признанных средств выражения согласия или дачи разрешения на процедуру изъятия органа (ст. 17).
В Дополнительном протоколе также предусмотрено несколько жестких мер для защиты реципиента, а именно: предоставление ему необходимой информации о процедуре имплантации и ее рисках (ст. 5), соблюдение требований к качеству и отслеживанию органов и тканей для успешной трансплантации и минимизации рисков передачи реципиенту заболевания (ст. 6), обеспечение необходимого медицинского обслуживания после трансплантации (ст. 7).
Одно из основных требований Конвенции, изложенное в ее ст. 21 («Тело человека и его части не должны в качестве таковых являться источником получения финансовой выгоды»), повторяется в ст. 21 Дополнительного протокола. Согласно этому положению органы и ткани не должны покупаться, продаваться или использоваться для получения прямой финансовой выгоды для человека, у которого они были изъяты для третьего лица. Ни человек, у которого они были изъяты, ни третье лицо не должны получать какую-либо выгоду, сопоставимую с финансовой, например преимущества или продвижение по службе. В то же время в ст. 21 Дополнительного протокола уточняется, что определенные платежи, которые может получить донор, нельзя рассматривать как финансовую выгоду. Например, допускается компенсация донору потерянного дохода и прочих обоснованных расходов. Некоторые медицинские или технические службы, участвующие в процедуре трансплантации, также могут законно получать разумное вознаграждение. Кроме того, доноры могут получать компенсацию за неправомерный ущерб здоровью, нанесенный изъятием органа. При этом неправомерным считается любой вред, не являющийся нормальным последствием процедуры трансплантации.
Признавая серьезность опасности, которую представляет собой торговля органами для доноров, реципиентов и общества, и закрепляя вышеупомянутые положения ст. 21, Дополнительный протокол установил в добавление к ним недвусмысленный запрет на торговлю органами и тканями (ст. 22), а также требование к внутреннему законодательству государств о том, чтобы в нем были предусмотрены соответствующие санкции в целях сдерживания торговли органами и тканями и любых попыток коммерческого использования органов или тканей (ст. 26).
В целях сохранения актуальности и соответствия его положений развитию медицины (которому он и служит), Дополнительный протокол предусматривает необходимость его периодического пересмотра (ст. 29). Во исполнение этого требования через несколько лет после его принятия была проведена повторная экспертиза под руководством Комитета по биоэтике (DH-BIO), завершившаяся в 2012 году. По ее итогам было признано, что события, произошедшие в данной области медицины, не требуют внесения поправок в Дополнительный протокол. При этом было решено скорректировать пояснительную записку к Дополнительному протоколу, чтобы прояснить некоторые вопросы, вызывавшие споры. Наиболее распространенными из них были вопросы, касающиеся прижизненного донорства, особенно требования к доступности органов и их надлежащему качеству. Значительная диспропорция между ростом числа людей, ожидающих трансплантации, и количеством доступных органов, а также изменение качества органов, полученных от умерших лиц, могут привести к тому, что изъятие органов или тканей у живого донора окажется предпочтительной терапевтической процедурой для реципиента. Таким образом, виды трансплантации органов, полученных от умерших и живых доноров, при гарантированной защите живых доноров, должны не противопоставляться, а скорее отвечать терапевтическим потребностям.
Учитывая объем защиты, обеспечиваемой Дополнительным протоколом, можно прийти к заключению, что этот документ остается действенным инструментом и основой для защиты реципиентов и доноров, как живых, так и умерших, в процессе трансплантации органов, тканей или клеток.
Виктория Анатольевна Марадудина
Обзор практики Европейского суда по правам человека в области трансплантации органов
Европейский суд по правам человека (далее — Европейский суд), судебный орган Совета Европы, является механизмом защиты прав, гарантированных Европейской конвенцией о защите прав человека и основных свобод[22] (далее — Конвенция). Конвенция ратифицирована 47 европейскими государствами, включая Российскую Федерацию, на которые со дня ратификации (для Российской Федерации — 5 мая 1998 г.) распространяется юрисдикция Европейского суда. Несмотря на то, что Конвенция разработана и вступила в силу в 1953 г., т.е. более 70 лет назад, она остается живым документом. Ее интерпретацией и применением в рамках быстро меняющихся условий современного мира и занимается Европейский суд, не оставляя в стороне вопросы биоэтики, медицины, трансплантологии.
Примерами ответов Европейского суда на запросы современности, требующие принятия решения по комплексу переплетенных сложных правовых, этических и медицинских вопросов, являются дела:
— Lambert and Others v. France[23], рассмотренное Большой палатой Европейского суда в 2015 г. и касавшееся возможности прекращения поддерживающей терапии и отключения от системы жизнеобеспечения пациента, более семи лет находившегося в хроническом нейро-вегетативном состоянии;
—Parrillo v. Italy[24], также рассмотренное Большой палатой Европейского суда в 2015 г., в котором речь шла об установленном итальянскими властями запрете на передачу неэмплантированных эмбрионов человека для лабораторных исследований;
— Hristozov and Others v. Bulgaria[25], решение по которому было принято Европейским судом в 2012 г. и в котором был рассмотрен отказ болгарских властей разрешить использование экспериментального и пока не сертифицированного медикамента (MBVax Coley Fluid) пациенту в терминальной стадии рака.
Этот список дел можно продолжить, но основная задача настоящей статьи — исследование практики Европейского суда по делам, связанным с трансплантологией. На настоящий момент таких дел, по которым Европейский суд вынес окончательное решение, совсем немного — всего два, причем оба против Латвии. Это дела Petrova v. Latvia[26], решение по которому принято в июне 2014 г., и Elberte v. Latvia[27], решение принято в апреле 2015 года. Фабулы обоих дел очень похожи: близкие родственники обоих заявителей попали в автомобильную катастрофу и были доставлены в больницу; после констатации их смерти и проверки их паспортов на отсутствие штампа, запрещающего донорство органов, у них были извлечены органы (в первом случае — почки и селезенка, во втором — слой мозговой оболочки, т.е. ткань размером 10 на 10 см). Родственники умерших не были уведомлены об изъятии и узнали о нем спустя многие месяцы в рамках уголовных дел, возбужденных по факту ДТП.
В соответствии с законодательством Латвии, действовавшим на момент изъятия органов у обоих доноров, любой дееспособный человек при жизни имел право письменно уведомить специально созданное для этих целей учреждение или занести во внутренний паспорт свое согласие или несогласие выступить в качестве донора органов после смерти. Эта информация также заносилась в соответствующий государственный реестр. Органы не могли быть использованы, если при жизни лицо явно выразило несогласие на их использование. В противном случае изъятие органов допускалось, если никто из близких родственников (их круг ограничен в данном случае родителями, детьми, супругами и родными братьями/сестрами) не возражал.
После того, как развернулись события, ставшие причиной двух названных дел (и в ответ на эти события), в законодательство Латвии были внесены изменения, направленные на более четкое определение понятия «согласие», в том числе «согласие близких родственников». В соответствии с новыми нормами изъятие органов разрешается только в том случае, если в государственном реестре нет письменного отказа лица от донорства и если близкие родственники такого лица перед началом процедуры изъятия не информировали в письменном виде медицинское учреждение о своем несогласии на проведение процедуры трансплантации. Изъятие органов у мертвого ребенка допускается только при наличии письменного согласия на эту процедуру одного из его родителей или опекунов.
Европейскому суду в обоих делах пришлось рассматривать жалобу заявителей, поданную на основании ст. 8 Конвенции, гарантирующей уважение частной и семейной жизни. Государство и заявители разошлись в трактовке понятия согласия. В частности, заявители оспаривали возможность изъятия органов с целью донорства без прямого предварительного согласия самого донора либо его близкого родственника (в данном случае — заявителей). Правительство Латвии, в свою очередь, настаивало, что в стране на момент изъятия органов действовала система презюмируемого согласия, в соответствии с которой лицо должно было при жизни предпринять активные шаги по выражению своего несогласия, наложению вето на изъятие органов.
Европейский суд посчитал, что суть спора лежит в плоскости национального законодательства и в том, каким образом нормы национального права регулировали вопрос изъятия донорских органов. Исходя из положений обычного теста, который Европейский суд применяет к делам по ст. 8 Конвенции, любое вмешательство органов государственной власти в частную и семейную жизнь (в данном случае — в виде принятия решения об изъятии органов) должно быть осуществлено в соответствии с нормами национального права, которые тоже должны отвечать ряду критериев, в том числе подробно, ясно и четко формулировать основания такого вмешательства и предоставлять адекватную правовую защиту от произвола при принятии таких важных решений.
Основной вопрос, на котором сконцентрировался Европейский суд в обоих делах, заключался в том, был ли предусмотрен механизм, при помощи которого близкие родственники донора могли выразить свое согласие или отказ от изъятия органов, и если да, какой это был механизм.
Придя к выводу о том, что в делах обоих заявителей были нарушены гарантии ст. 8 Конвенции, Европейский суд особо отметил следующие моменты:
— близкие родственники не были заранее оповещены властями о принятом решении об изъятии органов, несмотря на то, что между поступлением пациента в больницу и констатацией смерти прошло несколько дней;
— нормы национального права, устанавливающие необходимость согласия, были сформулированы таким образом, что разные национальные органы, которые разбирали жалобы заявителей, трактовали эти нормы абсолютно противоположно: например, полиция и прокуратура посчитали, что неинформирование родственников об изъятии органов не нарушало требования национального права, в то время как министерство здравоохранения, наоборот, сочло, что национальное право требовало информировать близких родственников. На этом основании Европейский суд сделал вывод, что латвийское право не определяло с требуемой ясностью объем обязанностей национальных органов власти затребовать разрешение близких родственников на изъятие органов их умершего родственника;
— ни практика, ни право четко не определяли, как должна функционировать система презюмируемого согласия на донорство, на которой настаивали латвийские власти, особенно в тех случаях, когда родственников не уведомляли (как это произошло с заявителями) о том, что у них есть некоторые права, и не объясняли им, каким образом они могут воспользоваться этими правами, если они хотели бы наложить вето на возможное изъятие органов их близкого родственника;
— в национальной системе не существовало адекватной защиты близких родственников от возможных злоупотреблений. Так, хотя латвийское право запрещало изъятие органов в случае прямого отказа в таком изъятии со стороны близких родственников, оно не требовало информировать родственников об их правах, в том числе о необходимости прямо и в письменной форме наложить запрет на изъятие органов.
Таким образом, Европейский суд в обоих делах посчитал нарушенной ст. 8 Конвенции и установил серьезные дефекты национального законодательства в части процедуры получения согласия близких родственников умершего на изъятие у него органов. Следует особо отметить, что критику Суда вызвали именно качество закона, невозможность ясно предвидеть последствия его применения и отсутствие механизма защиты от злоупотребления дискрецией, которую предоставляла органам власти и медицинским учреждениям система презюмируемого согласия на донорство.
При этом нужно подчеркнуть, что Европейский суд не стал обращаться к давнему спору, произрастающему из различных международных документов, по вопросу выбора между презюмируемым и испрошенным согласием, а также навязывать ту или иную систему (презюмируемого согласия или презюмируемого несогласия) государству. Его критика относилась исключительно к той форме, в которой вопрос согласия регулировался в латвийском праве, и только в той степени, в которой Конвенция предъявляет требования к качеству закона, в соответствии с которым происходит вмешательство в одно из конвенционных прав. При этом решения Европейского суда по обоим делам указывают на необходимость введения особых гарантий и мер предосторожности, которые, какую бы систему выражения согласия государство ни выбрало, в силу своих культурных, правовых, социальных или иных особенностей, должны обеспечить баланс между дискрецией государства и защитой прав близких родственников.
СЕССИЯ 3 – ЗАЩИТА ПРАВ ЧЕЛОВЕКА ЧЕРЕЗ УЛУЧШЕНИЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ДОНОРСТВА И ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ ЧЕЛОВЕКА
Аксель Рамель
Европейская система донорства и трансплантации органов: текущее положение и перспективы*
За последние десятилетия трансплантация стала оптимальным способом лечения многих пациентов с конечной стадией заболевания органов. В информационном письме Совета Европы о трансплантации, опубликованном в 2015 году[28], указано, что в 2014 году в 28 странах Европейского союза с населением более 510 млн человек было проведено 31 890 операций по пересадке органов от более 10 тыс. умерших доноров. Общее количество трансплантаций действительно впечатляет, однако письмо также свидетельствует об огромном разрыве между показателями донорства и трансплантаций в разных странах: самое большое число пациентов, которым была проведена пересадка органа, на миллион жителей отмечено в Австрии (92 пациента), Испании (90 пациентов) и Норвегии (89 пациентов), в то время как в других странах программы трансплантации еще нуждаются в разработке или находятся на самой начальной стадии. Совет Европы и Европейский союз активно поддерживают различные программы и инициативы по развития донорства и трансплантации.
Процент случаев конечной стадии заболевания органов
Европейская почечная ассоциация — Европейская ассоциация диализа и трансплантации(ERA-EDTA) собирает данные о диализе и пересадках почек с 1964 года. Полные индивидуальные сведения о пациентах доступны по 17 странам, также имеются сгруппированные сведения о пациентах еще 16 стран. Эта информация свидетельствует о большом разбросе в доле хронических заболеваний почек (далее — ХЗП) в Европе — от 3 до 17% согласно отчетам ERA-EDTA; эти цифры варьируются от 27 случаев на 1 млн населения в Черногории до 216 случаев в Греции.
Были выявлены различные факторы, влияющие на большую частоту операций по пересадке почки, такие как старение населения, высокая заболеваемость сахарным диабетом, гипертонией, а также ограниченный эффект предупреждения конечной стадии заболевания почки (далее — КСЗП) или замедления развития ХЗП. Помимо этих сугубо медицинских факторов свою роль играют организационные и инфраструктурные факторы: согласно отчету доктора Фергуса Каскей (F.J. Caskey), опубликованному в журнале «Нефрология, диализ, трансплантация», в 2011 году[29], более высокий процент ВВП на душу населения, потраченный на здравоохранение, и более высокий процент компенсации затрат на диализ ведут к более высокому числу операций по пересадке почки.
В отчете ERA-EDTA также отражена существенная разница между типами проводимого диализа. В некоторых странах, например Дании, более одной трети пациентов проводится перитонеальный диализ, в других странах этот крайне эффективный тип лечения, приводящий к значительному улучшению качества жизни больных, практически не используется.
Доступ к листам ожидания трансплантации органов
Число регистраций в листах ожидания пересадки органов заметно варьируется по странам. Можно предположить, что, например, разница в числе регистраций в листах ожидания на пересадку почки объясняется распространенностью КСЗП, о чем было упомянуто выше. Однако при сравнении мировых данных, опубликованных в базе данных ООН по почкам, с данными Совета Европы, приведенными в информационном письме о трансплантации, становится очевидным, что между числом случаев КСЗП в стране и числом регистраций в листе ожидания нет никакой связи (табл. 1).
Таблица 1. Соотношение случаев КСЗП и количества операций по пересадке почки в различных странах мира, на 1 млн жителей (по информации базы данных ООН по почкам за 2011 год)
Зато цифры информационного письма Совета Европы явно свидетельствуют о тесной связи между количеством проведенных пересадок почки в стране и числом регистраций в листе ожидания. Иными словами, чем больше пересадок почки проведено в стране, тем больше пациентов регистрируются в листе ожидания (табл. 2).
Таблица 2. Число регистраций в листе ожидания на пересадку почки и количество трансплантаций в различных европейских странах (по данным информационного письма Совета Европы о трансплантации)
В странах с менее активными программами трансплантации в листе ожидания находятся меньшее число пациентов. Возможно, дело в том, что врачи занимают более сдержанную позицию по поводу листа ожидания в случае, если доступно лишь небольшое количество донорских органов.
Этим также объясняются показатели смертности среди пациентов из листа ожидания, умирающих в ожидании подходящего органа. Официальные данные показывают лишь верхушку айсберга, в действительности же число пациентов, которые могли бы воспользоваться трансплантацией, гораздо выше, поскольку в странах с низким развитием программ трансплантации в листах ожидания регистрируются лишь те, чьи шансы дождаться операции действительно велики. Этот факт следует принять во внимание при оценке преимуществ, которые могут быть получены при разработке и совершенствовании программ трансплантации в европейских странах.
Показатели донорства — решающие факторы
Как было сказано ранее, количество случаев изъятия органов у живых и умерших доноров в различных странах существенно варьируется. Часто такой разрыв объясняется несхожестью правового регулирования согласия на изъятие органа. Законодательство европейских стран выделяет два основных типа согласия умерших доноров: презумпция согласия (т.е. отсутствие выраженного отказа) и презумпция отказа (т.е. отсутствие выраженного согласия). В силу презумпции согласия потенциальный донор не должен выражать явного согласия на изъятие его органов после смерти, в силу презумпции отказа — такое согласие, наоборот, требуется.
В реальности разница менее очевидна, чем можно предполагать исходя из такого определения: в странах с системой выраженного отказа родственникам умершего обычно задают вопрос о том, возражал ли он при жизни против изъятия органов. В странах с системой выраженного согласия ближайший родственник умершего должен выяснить, давал ли или дал бы умерший согласие на изъятие органов. Практика показывает, что показатели донорства в среднем выше в странах с системой выраженного отказа, нежели в странах с системой выраженного согласия. В то же время неизвестно, объясняется ли это расхождение в статистике различиями в законодательстве или система согласия в стране всего лишь отражает отношение общества к донорству. Иначе говоря, возможно, что система выраженного согласия лишь означает недоверие населения конкретной страны к донорству. Недавно в Уэльсе были внесены изменения в законодательство с переходом от системы выраженного согласия к системе выраженного отказа, но в остальных исторических провинциях Соединенного Королевства действует прежняя система. Интересно, каким образом эти изменения повлияют в ближайшем будущем на статистику донорства в Уэльсе (по сравнению с остальным Соединенным Королевством) и повлияют ли вообще.
Рафаэль Матесанс (Rafael Matesanz), директор организации по трансплантации органов Испании (Organización Nacional de Trasplantes), неоднократно подчеркивал, что, по его мнению, огромный успех в развитии донорства и трансплантации в Испании достигнут, главным образом, благодаря не законодательству, а организационной структуре системы трансплантации. Одним из ее ключевых элементов является активное вовлечение ресурсов всех больниц, где находятся потенциальные доноры. Учреждение должности координатора по донорству оказалось эффективным способом в достижении этой цели, а Европейский комитет по трансплантации органов (далее — ЕКТО) и Европейский союз в последние годы поддерживают применение такого подхода во всех европейских странах.
Комплекс мер при изъятии органов у умерших доноров
В 2010 году в Мадриде под эгидой Всемирной организации здравоохранения состоялась Третья глобальная консультация по вопросам донорства и трансплантации органов «В поисках самообеспеченности». Участники согласились, что все страны должны рассматривать удовлетворение потребностей пациентов в услуге донорства как часть их обязательств перед населением в области здравоохранения. Для поддержки трансплантации органов от умерших доноров было предложно использовать общий системный подход к соответствующей процедуре. С этой целью был разработан комплекс мер по изъятию органов у умерших доноров — со смертью мозга или с остановившимся сердцем, с указанием всех этапов от определения потенциального донора и направления на донорство до изъятия и пересадки самого органа (табл. 3)[30].
В большинстве европейских стран число доноров со смертью мозга (далее также — ДСМ) остается постоянным и даже снизилось. При этом в последние годы в Европе существенно возросло количество доноров с остановившимся сердцем (далее также — ДОС) и, соответственно, число стран, использующих изъятие органов у ДОС. В некоторых странах такое изъятие запрещено законодательно, поскольку необходимым условием донорства является определение момента смерти, основанное на неврологических критериях.
Комплекс мер при донорстве доказал свое значение в качестве инструмента анализа и совершенствования системы изъятия органов от умерших доноров независимо ни от их типа, ни от уровня развития системы здравоохранения, а также механизма накопления внутригосударственного опыта посмертного донорства. В связи с этим особенно важно, что в комплексе мер также определены возможные препятствия для изъятия органов у умерших и, таким образом, предусмотрена практическая помощь в совершенствовании системы трансплантации.
Таблица 3. Клинические меры при изъятии органов*
|
Изъятие у донора со смертью мозга (ДСМ) |
Изъятие у донора с остановившимся сердцем (ДОС) |
|
|
Возможный донор |
Пациент с необратимым повреждением мозга или пациент с нарушением кровообращения, предположительно подходящий для донорства с медицинской точки зрения |
|
|
Потенциальный донор |
Лицо, физическое состояние которого соответствует критериям смерти мозга |
1. Лицо, у которого прекратилось дыхание и кровообращение, реанимационные меры не предпринимаются или прекращаются; или 2. лицо, у которого прогнозируется прекращение дыхания и кровообращения в сроки, установленные для изъятия органов |
|
Лицо, подходящее с медицинской точки зрения, признанное умершим: |
||
|
на основании неврологических критериев, установленных соответствующим законодательством |
на основании необратимого прекращения функций дыхания и кровообращения, в соответствии с действующим законодательством в сроки, установленные для изъятия органов |
|
|
Фактический донор |
Подходящий донор, выразивший согласие: 1) которому был сделан надрез в целях изъятия органов для трансплантации или 2) у которого изъят по крайней мере один орган для трансплантации |
|
|
Использованный донор |
Фактический донор, у которого по крайней мере один орган был трансплантирован |
|
* Должно соблюдаться «правило умершего донора». Это означает, что пациенты могут стать донорами лишь после смерти, изъятие органов не может быть причиной смерти донора.
Распределение органов: основные принципы
Распределение органов подразумевает своевременный поиск подходящего органа для каждого пациента в листе ожидания. В соответствии с концепцией «окна трансплантации» (табл. 4) пересадка не должна производиться слишком рано, поскольку на ранней стадии заболевания органа риск от трансплантации может быть выше, чем потенциальные преимущества, и шансы пациента на выздоровление могут быть более высокими при лекарственной терапии или ином хирургическом вмешательстве. Тем не менее, если заболевание органа прогрессирует на протяжении длительного времени, а у потенциального реципиента развиваются побочные заболевания и происходит общее ухудшение состояния, может быть слишком поздно для трансплантации.
Таблица 4. Концепция «окна трансплантации»
Для своевременного проведения процедуры трансплантации в различных европейских странах действуют разные системы распределения органов. Идеальная система обладает следующими формальными характеристиками:
— объективность: независимость от субъективных факторов (поставляющих организаций, центров по трансплантации и т.д.);
— надежность: формирование списка соответствий на основании одних и тех же данных от доноров и пациентов в листе ожидания;
— прозрачность: документирование (и, соответственно. возможность разъяснения) каждого этапа процесса распределения.
Правила распределения органов должны иметь серьезную этическую основу и строиться на базе критериев доказательной медицины. Обычно установление новых правил распределения органов происходит постепенно. Сначала согласовываются общие принципы для конкретного органа (например, срочность трансплантации, исход трансплантации, равенство пациентов и т.д.). Затем определяются факторы распределения: например, риск смерти в течение одного года во время нахождения в листе ожидания может быть использован как критерий срочности, а риск смерти в течение одного года после трансплантации — как критерий исхода трансплантации. После этого отбираются клинические показатели для оценки факторов распределения. Так, в качестве показателей срочности для пациентов из листа ожидания пересадки сердца могут быть использованы степень выброса фракции, интенсивность инотропной поддержки и т.д. Этот последний этап может быть проведен более успешно с использованием анализа данных реестра по трансплантации. Длительное наблюдение за выполнением правил распределения и последствиями их применения для пациентов из листа ожидания, а также за результатами трансплантации позволяет усовершенствовать систему распределения. Это является дополнительным поводом для разработки и ведения реестра по трансплантации, который должен существовать во всех странах, где действуют программы трансплантации, в целях дальнейшего развития правил распределения, учета конкретной ситуации пациентов с редкими заболеваниями и прогнозирования влияния различных донорских факторов. Было бы целесообразно объединить данные из различных внутригосударственных реестров в более крупный межгосударственный реестр по трансплантации.
Международное сотрудничество в области трансплантации может оказаться гораздо более полезным для пациентов из листа ожидания, нежели ведение обычного реестра по трансплантации. Так, оно могло бы предотвратить потери органов в случае отсутствия подходящего реципиента для конкретного донорского органа внутри страны. В странах с короткими листами ожидания иногда трудно найти реципиента, особенно если речь идет о детских органах, донорах с редкой группой крови или особыми донорскими характеристиками. Кроме того, международное сотрудничество может помочь в удовлетворении нужд особых групп пациентов: для высокоиммунизированных пациентов из листа ожидания по пересадке почки часто очень трудно подобрать подходящий донорский орган. А в случае острой недостаточности, например острой печеночной недостаточности при интоксикации, важно найти подходящего донора в течение нескольких часов, что реально лишь при наличии большого донорского фонда. Наконец, международное сотрудничество может способствовать улучшению исхода трансплантации путем максимально точного подбора пары «донор — реципиент». В Европе существуют несколько систем подобного сотрудничества, такие как Южный союз по трансплантации (South Transplant Alliance), Скандиатрансплант (ScandiaTransplant) и Евротрансплант (Eurotransplant).
Совет Европы — Европейский комитет по трансплантации органов (ЕКТО)
Совет Европы в лице ЕКТО активно способствует применению высоких стандартов охраны здоровья и защиты прав и достоинства человека. Он противостоит коммерциализации донорства, борется с незаконным оборотом органов, а также разрабатывает стандарты этики, качества и безопасности в области трансплантации органов, тканей и клеток.
Задачи ЕКТО состоят в том, чтобы:
• изучать вопросы, связанные с трансплантацией органов, тканей и клеток, и разрабатывать руководства по стандартам этики, качества и безопасности и их применению;
• следить за практикой в Европе и оценивать риски, связанные с получением, хранением и трансплантацией органов, тканей и клеток;
• оказывать помощь государствам-членам в совершенствовании их систем донорства и трансплантации, обеспечивая соблюдение принципа добровольного безвозмездного донорства;
• следить за организационными структурами, имеющими отношение к трансплантации органов, с целью решения проблемы нехватки органов;
• развивать отношения между организациями по обмену органами, а также обеспечивать обмен экспертами, знаниями и опытом;
• способствовать просвещению населения по вопросу донорства органов, тканей и клеток для трансплантации.
ЕКТО ведет свою деятельность в области трансплантации по широкому спектру направлений, в том числе в форме:
• Подготовки конвенций, рекомендаций и резолюций об этических, социальных, научных и образовательных аспектах донорства органов и трансплантации. Тем самым обеспечивается долгосрочное совершенствование этических, организационных и регулятивных основ. Главными целями, помимо прочего, являются предоставление гарантий безвозмездного донорства и борьба с незаконным оборотом органов.
• Издания руководства по качеству и безопасности донорства и трансплантации. Имеется в виду предоставление специалистам обзора последней информации об усовершенствовании каждого этапа комплексных процессов донорства и трансплантации, а также оказание практической помощи путем разработки всесторонних стандартов качества и безопасности, этических норм.
• Проведения Европейского дня донорства и трансплантации. Это способствует просвещению общества по вопросам нехватки органов и поощрению пожертвования органов для трансплантации. Каждый год такой день проводится в разных странах при поддержке местных правительственных или иных организаций.
• Распространения информационного письма о трансплантации, содержащего ежегодный обзор международных показателей донорства и трансплантации.
Как уже упоминалось, данные информационного письма указывают на огромный разрыв между странами Совета Европы в том, что касается донорства и трансплантации. В некоторых странах на миллион жителей зарегистрировано менее пяти доноров, в других, например в Хорватии и Испании, — более 30. Хотя во всех странах сохраняется многолетняя практика по изъятию органов у доноров со смертью мозга (ДСМ), медленно растет число стран, где распространено изъятие у доноров с остановившимся сердцем (ДОС), что способствует развитию трансплантации в этих государствах. Средний возраст ДСМ постоянно растет, а критерии приемлемости донора расширяются. В результате существенно увеличилось число расширенных критериев донора, повысив тем самым значение донорских характеристик и количество случаев оптимального соответствия между донором и реципиентом.
ЕКТО работает над всеобщей стратегией развития программ прижизненного донорства в Европе с акцентом на здоровье и безопасности доноров, включая социологические и психологические аспекты прижизненного донорства. На протяжении последних лет в странах Европейского союза показатели прижизненного донорства выросли более чем на 10%, что является важным вкладом в самообеспеченность по показателям донорства и трансплантации.
Система трансплантации органов человека в Российской Федерации
В Российской Федерации оказывается медицинская помощь по трансплантации органов, источником органов выступают посмертные и живые родственные доноры органов.
Полномочиями по организации трансплантологической помощи, включая донорство органов, наделены Министерство здравоохранения Российской Федерации и органы исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, надзор осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (Глава 3). За развитие трансплантологической помощи отвечают профильные подразделения (департаменты) Минздрава, органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, их главные внештатные специалисты трансплантологии, таблица 1.
Финансирование трансплантологической помощи осуществляется за счет средств фонда обязательного медицинского страхования и за счет средств бюджета (федерального и регионов). Из ОМС оплачивается медицинская помощь реципиенту. Из бюджета – донорский этап и лекарственное обеспечение иммунодепрессантами пациентов с трансплантированными органами. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (Глава 11).
Таблица 1. Распределение полномочий по управлению трансплантологической помощью.
По закону донорство и трансплантация органов в России осуществляется в медицинских организациях только государственной системы здравоохранения. Для работы медицинская организация должна получить соответствующие лицензии и чтобы ее включили в перечень медицинских организаций, осуществляющих трансплантацию органов, который утверждает Минздрав России и РАН. Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (Статья 4). Приказ Минздрава России и РАН «Об утверждении перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека» от 4 июня 2015 г. № 307н/4.
Трансплантологическая помощь входит в программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению. Оказание трансплантологической помощи в России организовано и реализуется в форме ежегодного государственного задания Минздрава России медицинским организациям. Постановление Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».
В РФ медицинскую помощь по трансплантации органов оказывают специалисты, прошедшие дополнительную подготовку по вопросам донорства и трансплантации органов. Отдельной специальности «трансплантолог» в России нет. Крупнейший образовательный центр по подготовке специалистов в области донорства и трансплантации органов действует на базе Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова (г. Москва).
Медицинская помощь по трансплантации органов в РФ оказывается на основании порядка, стандартов и клинических рекомендаций (протоколов). Порядок регламентирует этапы оказания медицинской помощи по трансплантации органов, структуру и функции медицинских организаций и подразделений, оказывающих медицинскую помощь по трансплантации органов; требования к их оснащению и штату специалистов. Приказ Минздрава России от 30 октября 2012 г. № 567н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по хирургии (трансплантации органов и (или) тканей человека)»
Стандарты носят медико-экономический характер, содержат модели пациентов и набор медицинских услуг, включая перечень лекарств и медицинских изделий с частотой и кратностью назначения. Разработано 27 стандартов по всем видам трансплантации органов, для посмертных и живых родственных доноров. Проведение медицинских манипуляций, назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий не по стандарту допускается, но требует надлежащего обоснования и заключения врачебной комиссии медицинской организации.
Клинические рекомендации (протоколы) предлагают на основе доказанного клинического опыта алгоритмы действий врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике пациентов с определенным диагнозом. Под эгидой Российского трансплантологического общества разработано и утверждено 15 национальных клинических рекомендаций по всем видам трансплантации органов, а также для живых родственных доноров, по посмертному донорству.
При констатации смерти доноров используются инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга и по критериям и порядку определения момента смерти человека, прекращению реанимационных мероприятий, утвержденные приказами Минздрава России. Приказ Минздрава России «О Порядке установления диагноза смерти мозга человека» от 25 декабря 2014 г. № 908н. Приказ Минздрава России «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» от 4 марта 2003 г. № 73.
В соответствии с международными принципами и национальным законодательством в диагностике смерти потенциального донора трансплантологам участвовать запрещено.
В медицинских организациях ведение листов ожидания трансплантации трупных органов осуществляется в соответствии с требованиями Порядка. В ряде регионов на основании нормативного акта органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья сформированы региональные листы ожидания. В настоящее время готовится законодательная база под создание единого федерального листа ожидания трансплантации трупных органов. Проект федерального закона «О донорстве органов человека и их трансплантации»
На каждого пациента (реципиента и реципиента) в медицинской организации в установленной форме ведется медицинская карта амбулаторного и стационарного больного. При посмертном донорстве органов оформляется акт изъятия и паспорт донорского органа.
Медицинские вмешательства у реципиента и живого родственного донора выполняются при условии получения информированного добровольного согласия пациента (его законного представителя). Этические комитеты в России не занимаются вопросами донорства и трансплантации органов. В клинически и (или) этически сложных ситуациях решение принимается врачебной комиссией медицинской организации. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».
Посмертное донорство органов организовано по модели презумпции согласия. Изъятие донорских органов у посмертного донора выполняется с разрешения главного врача медицинской организации и судебно-медицинского эксперта. Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (Статьи 8, 10).
Государственная система учета донорских органов, доноров и реципиентов находится в стадии формирования. Вместе с тем, с 2008 г. под эгидой Российского трансплантологического общества в стране ведется трансплантационный регистр, эти данные ежегодно представляются в международные регистры.
По данным регистра в 2015 г. в РФ функционировали 43 центра трансплантации органов, из которых трансплантация почки осуществлялась в 36, трансплантация печени – в 17, трансплантация сердца – в 10, трансплантация поджелудочной железы – в 3, трансплантация легких – в 3. Из 43 центров трансплантации 18 – учреждения федерального подчинения, в том числе 3 учреждения Федерального агентства научных организаций, 3 государственные медицинские университеты; 25 – учреждения подчинения субъектов РФ.
Действующие в РФ центры трансплантации расположены в 24 субъектах РФ с населением 85,6 млн. человек, из них в Москве и Московской области работает 10 центров, в Санкт-Петербурге и Ленинградской области – 6 центров.
61 субъект РФ с населением 60,8 млн. человек не имеет на своей территории работающих центров трансплантации, несмотря на существующую потребность в трансплантации органов и неиспользованный донорский ресурс.
В 2015 году всего было выполнено 1485 трансплантаций органов или 10,1 на 1 млн. населения, таблица 2.
Таблица 2. Число доноров и трансплантаций органов в Российской Федерации в 2015 году.
Число эффективных доноров в 2015 г. составило 434 или 3,0 на 1 млн. населения. На долю Москвы и Московской области в 2015 г. приходится 42,9% (186) эффективных донора. В 2015 году всего было выполнено 251 мультиорганное изъятие; доля мультиорганных изъятий при этом составила 57,5%. Вклад донорских программ Москвы и Московской области по числу мультиорганных доноров составил 133 или 53,0 %. Среднее количество органов, полученное от одного донора, составило 2,7; показатель использования донорских почек составил 87% от количества изъятых.
На рисунке 1 представлены данные о числе посмертных доноров органов в РФ с 2006 по 2015 гг.
Рисунок 1. Число посмертных доноров органов в РФ с 2006 по 2015 гг.
В листе ожидания трансплантации трупной почки в 2015 г. состояло 4167 пациентов или 13% от числа пациентов, получающих диализ (примерно 31500 пациентов по данным Российского диализного общества). В 2015 году всего было выполнено 945 трансплантаций почки (6,5 на 1 млн. населения). Число трансплантаций трупной почки в 2015 г. составило 755 (5,2 на 1 млн. населения), число трансплантаций почки от живого родственного донора составило 190. На долю центров трансплантации почки Москвы и Московской области, а всего их 9, приходится половина – 51,5% (487) от всех трансплантаций почки, выполняемых в стране.
На рисунке 2 представлены данные о числе трансплантаций почки в РФ с 2006 по 2015 гг.
Рисунок 2. Число трансплантаций почки в РФ с 2006 по 2015 гг.
В 2015 г. было выполнено всего 1179 трансплантации сердца (1,2 на 1 млн. населения) из них 6 пересадок детям (несовершеннолетним). На долю ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова (Москва) приходится 57,5% (103) от общего числа трансплантаций сердца в РФ. Успешная программа трансплантации сердца в этом центре определила общий положительный тренд увеличения числа пересадок сердца в стране в 2009-2015 гг. Трансплантации легких в 2015 г. выполнялись в 3 центрах трансплантации, всего было выполнено 24 пересадки.
В 2015 г. всего было выполнено 325 трансплантации печени (2,2 на 1 млн. населения). Доля центров трансплантации Москвы (4) в трансплантации печени в 2015 г. составила 68,0% (221 пересадки).
В 2015 г. всего было выполнено 12 трансплантаций поджелудочной железы, из них 11 – одновременно с трансплантацией почки.
На рисунке 3 представлены данные о числе трансплантаций экстраренальных органов в РФ с 2006 по 2015 гг.
Рисунок 3. Число трансплантаций экстраренальных органов в РФ с 2006 по 2015 гг.
В Российской Федерации сохраняются предпосылки и потенциал для дальнейшего развития трансплантологической помощи и увеличения донорской и трансплантационной активности.
СЕССИЯ 4 – БОРЬБА С ТОРГОВЛЕЙ
ЧЕЛОВЕЧЕСКИМИ ОРГАНАМИ
Совершенствование правового регулирования борьбы с торговлей человеческими органами на национальном и международном уровнях
Тезисы доклада
на тему «Совершенствование правового регулирования борьбы с торговлей человеческими органами на национальном и международном уровнях»
1. Борьба с торговлей человеческими органами представляет собой наиболее сложную, специфичную и крайне латентную область противодействия транснациональной организованной преступности. К числу ее особенностей относятся значительный спрос и высокие цены на указанные органы, колоссальные доходы организованных криминальных структур, высокотехнологичная и четко отлаженная организация криминального бизнеса, корпоративная солидарность его участников, изощренные способы маскировки преступной деятельности и др.
2. Совершенствование правового регулирования борьбы с торговлей человеческими органами на международном уровне должно базироваться на единых, общепринятых, согласованных международных подходах. Среди них основными, на наш взгляд, являются:
– признание насущной необходимости скорейшей ратификации всеми государствами-членами Совета Европы Конвенции Совета Европы против торговли человеческими органами, вступившей в силу 25.03.2015 г.;
– юридическое определение торговли человеческими органами в качестве одного из сегментов торговли людьми (в форме распоряжения человеком как объектом собственности);
– четкое согласование медицинских и юридических критериев разграничения и классификации биологических материалов человека (органов, тканей, клеток) применительно к незаконному их изъятию, обороту и использованию в коммерческих целях;
– определение человека и, особенно ребенка, в качестве исключительного объекта юридической защиты от преступных посягательств, выступающего в качестве единой, цельной биологической системы (разумного биологического существа);
– недопустимость изъятия человеческих органов без согласия живого донора;
– необходимость учета современных достижений трансплантологии и прогноза связанного с этим побочного негативного их влияния на состояние, структуру и тенденции развития организованного криминального бизнеса в данной сфере;
– организация надлежащих научно-практических исследований в данной сфере на предмет установления состояния, структуры и тенденций спроса и предложения относительно незаконного оборота органов, тканей или клеток человека, выявления путей, каналов и способов их реализации;
– мониторинг миграционной ситуации в государствах Совета Европы, выявление новых угроз благополучию беженцев и иных категорий перемещенных лиц, обладающих повышенной виктимностью (социальной зависимостью) и способных в первую очередь стать жертвами организованных преступных группировок с целью незаконного изъятия и оборота органов, тканей или клеток человека для получения криминальных сверхдоходов;
– реальная оценка используемых торговцами людьми рыночных механизмов формирования (использования) спроса и предложения относительно человеческих органов (тканей, клеток) для получения сверхдоходов от этого криминального бизнеса;
– криминализация в будущем на национальном уровне всех способов незаконного изъятия и оборота органов, тканей или клеток человека.
– повышение эффективности международного сотрудничества компетентных государственных органов, в том числе правоохранительного и медицинского профиля, международных неправительственных организаций, институтов гражданского общества и рядовых граждан в предупреждении, выявлении, пресечении и раскрытии торговли органами, тканями и клетками человека.
3. Весомым фактором оптимизации борьбы с торговлей человеческими органами является укрепление тесного организационного, нормативно-правового, информационного и методического взаимодействия между правоохранительными структурами, органами здравоохранения, институтами гражданского общества и гражданами в противодействии новым вызовам и угрозам, связанным с практикой незаконного изъятия, оборота и использования органов, тканей или клеток человека в коммерческих целях.
4. Залогом повышения эффективности предупреждения, выявления, расследования и раскрытия преступлений, связанных с торговлей людьми и, в том числе торговли органами, тканями и клетками человека, должна стать специализация сотрудников органов дознания, следствия, прокуроров по данной линии правоохранительной деятельности. Данное предложение обусловлено исключительной специфичностью организации, тактики и методики борьбы с преступлениями, связанными с торговлей людьми и, особенно, уголовными посягательствами в сфере биомедицины.
5. Приоритетным направлением совершенствования деятельности правоохранительных органов в рассматриваемой сфере международного сотрудничества является прогнозирование негативных факторов (процессов), связанных с дальнейшим развитием трансплантологии и иных достижений биомедицины. В частности, речь, прежде всего, должна идти о прогнозировании наиболее вероятных способов и механизмов незаконного использования этих достижений торговцами органами (тканями, клетками) человека, в целях разработки путей предупреждения, минимизации (устранения) способствующих этому обстоятельств, усиления прозрачности и контроля гражданского общества и государства за законностью принимаемых и осуществляемых в данной области решений, действий и процедур..
6. Важными предпосылками дальнейшего совершенствования правового регулирования борьбы с торговлей человеческими органами, тканями или клетками человека с учетом бурного развития биомедицины являются выявление, анализ и оценка действующих норм уголовного законодательства конкретных государств, где уже в настоящее время предпринимаются определенные меры противодействия формирующимся побочным негативным тенденциям в данной сфере. Показательными в этом смысле являются нормы УК ряда государств – участников Содружества Независимых Государств
Так, ст. 136 УК Азербайджанской Республики предусматривает ответственность за незаконное искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона, медицинскую стерилизацию человека.
Статьей 129 УК Республики Казахстан криминализовано клонирование человека или использование человеческого эмбриона в коммерческих, военных или промышленных целях, а равно вывоз половых клеток или человеческого эмбриона из Республики Казахстан в этих же целях.
Аналогичные меры предусмотрены и уголовным законодательством Республики Молдовы. В частности, ст. 144 УК РМ предусматривает ответственность за создание человеческих существ путем клонирования, а ст. 161 этого же УК запрещает осуществление искусственного оплодотворения или имплантацию эмбриона без согласия пациентки.
Обращает на себя также внимание запрет на незаконное изъятие органов и тканей у неживого донора (трупа). Подобного рода предписание содержит ст. 348 УК Республики Беларусь и ст. 315 УК Республики Казахстан.
Таким образом, негативные побочные явления бурного развития биомедицины в современных условиях ставят перед медиками, юристами, другими специалистами, а также правоохранительными органами новые сложные проблемы. При этом их комплексное решение должно, с одной стороны, учитывать необратимость позитивного в целом развития научно-технического прогресса в данной сфере, а с другой – поставить надежный заслон правонарушителям, готовым ради достижения своих корыстных целей и интересов пренебречь установленными законом запретами в части недопустимости торговли органами, тканями или клетками человека.
Филипп Буайя
Заключительное слово
Уважаемый заместитель министра!
Дамы и господа!
· Наша конференция подходит к концу, и я хотел бы поблагодарить Министерство здравоохранения, в частности, г-жу Лялю Адыгамовну Габбасову, которой помогала г-жа Анастасия Койлю, за их работу и конструктивное и плодотворное сотрудничество при проведении этого мероприятия.
· Хочу поделиться с вами некоторыми соображениями относительно этого события, представляющего собой одновременно празднование, достижение и отправную точку.
Празднование
· Это празднование того, что стало очень важной вехой европейской истории, а именно вступление России в Совет Европы, закрепившее общеевропейское измерение Совета Европы и создавшее на всем континенте общее правовое пространство.
· Активная роль России на протяжении этих 20-ти лет, выразившаяся в спонсорстве и продвижении правовых документов, была сегодня должным образом освещена. Были также проиллюстрированы достижения России в сфере биомедицины, где российский вклад был и остается значимым и важным.
Достижение
· В центре внимания этой конференции была защита прав человека в сфере биомедицины. Совет Европы занимается этими вопросами с начала 80-х годов, когда он выступил с новаторскими инициативами в этой сфере.
· Биоэтические проблемы возникают в многочисленных областях, и связанные с ними права часто квалифицируются как новое поколение прав человека.
· Это та сфера, в которой этика, право и наука тесно переплетаются между собой. Донорство и трансплантация органов и тканей- прекрасный пример такого переплетения.
· Ситуации, с которыми приходится сталкиваться, не только деликатны, но нередко исключительно сложны. В опасности находятся человеческие жизни.
· Проблемы, связанные с правами человека, должны решаться в интересах людей и с уважением к ним; нам также следует создать доверие к существующей системе.
· В этой ситуации налицо центральная роль свободного и информированного согласия потенциального донора, даже если речь идет о посмертном донорстве. В случае, когда предполагается наличие согласия на изъятие органа у умершего лица, должны быть приняты все необходимые меры для того, чтобы убедиться, что этот человек при жизни портив этого не возражал. Можно обратиться к родственникам, чтобы выяснить, были ли у потенциального донора какие бы то ни было возражения при жизни. При этом важно постоянно обновлять централизованный регистр учета таких возражений. Централизованный регистр должен надлежащим образом контролироваться профессионалами-медиками.
· В своем вступительном слове я упоминал о необходимости взаимодействия между мерами по защите прав человека и продвижением медицины и научным прогрессом. Прошедшие сегодня презентации и дискуссии подтвердили эту возможность, и к этому следует стремиться.
· Конвенция Овьедо и Дополнительный протокол к ней преследуют цель снабдить необходимыми правовыми рамками меры защиты основных прав человека в сфере донорства и трансплантации органов и тканей.
· Содействие донорству и трансплантации необходимо. Но защита основных прав доноров и реципиентов представляет собой законное требование и единственный способ борьбы с незаконным оборотом органов.
· Конференция также проиллюстрировала актуальность этих вопросов для специалистов: как юристов, так и медицинских работников. Обе группы нуждаются в лучшем понимании, как биомедицинские принципы реализуются в сфере их деятельности, а также как уважение этих принципов обеспечивает требуемый уровень защиты прав и свобод человека.
· Эта конференция дала возможность не только еще раз подтвердить основные принципы и ценности, которые должны руководить нашими действиями, но и повысить осведомленность о мультидисциплинарном сотрудничестве, которое необходимо внедрить в практику.
Отправная точка
· Сотрудничество и непрерывный диалог необходимы для обеспечения защиты человека прав. Биоэтические и социальные вопросы должны обсуждаться всеми людьми, которых они касаются. То есть всеми гражданами, а не только правоведами или медиками.
· Опыт и знания должны быть в свободном доступе, не только внутри стран, но и на международной основе. Сотрудничество между странами-членами Совета Европы уже позволило получить значительный набор инструментов для содействия осуществлению установленных стандартов на международном уровне.
· В этом контексте важную роль играют образование и профессиональная подготовка. Профессиональная подготовка в области биоэтики требует инновационного междисциплинарного подхода; обучение должно быть направлено как на юристов, так и на медицинских работников. В рамках проводимой Советом Европы общеевропейской программы HELP планируется подготовить новый курс по биоэтике. Мне особенно приятно видеть решительную поддержку, оказанную этому проекту российскими властями, и интерес со стороны различных академических институтов России к разработке и реализации этого курса. Участие российских специалистов в этом проекте было бы ценным вкладом.
· Для эффективной борьбы с торговлей человеческими органами необходимо развитое международное сотрудничество. Приверженность России этому делу уже выразилась в недавнем подписании Конвенции против торговли человеческими органами. Мы знаем, что предстоит ее ратификация.
· Организация этой конференции также подтверждает интерес Российской Федерации и то значение, которое здесь придается общему делу защиты прав человека в биомедицинской сфере. Мы надеемся на дальнейшее развитие сотрудничества в этом направлении с соответствующими российскими властями. Наша конференция может в этом смысле рассматриваться в качестве отправной точки для новых совместных действий.
· В будущем году мы отметим 20-летие Конвенции о правах человека и биомедицине и будем рады приветствовать новое государство, которое присоединится к ней в ближайшем будущем.
· Я благодарю всех выступивших, модераторов и участников, не забывая и переводчиков, за работу в этот весьма интенсивный и плодотворный день.
[1] Выход к прессе Министра здравоохранения Российской Федерации Вероники Игоревны Скворцовой, бывшего Генерального секретаря Совета Европы Даниэля Таршиса и Генерального директора Генерального директората по правам человека и верховенству права Совета Европы Филиппа Буайя
[2] Tom L. Beauchamp, James F. Childress. Principles of Biomedical Ethics. 1985.
[3] Совет Европы. Конвенция о защите прав человека и достоинства человеческого существа в связи с использованием достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине (ets n164). Овьедо, 4 апреля 1997 года.
[4] Совет Европы. Дополнительный протокол к Конвенции по правам человека и биомедицине
относительно трансплантации органов и тканей человеческого происхождения (ets n186). Страсбург, 24 января 2002 года.
[5] Кубарь О. И.Этические и правовые нормы в исследованиях на человеке: из истории России ХХ века // Человек. 2001. № 3.
[6] Статья Б. Дмитриева и комментарий А. Кони, а также формуляр информированного согласия, полученного Дмитриевым, были опубликованы: ДмитриевБ.В. Случай пересадки щитовидной железыи юридические вопросы, связанные с подобнымипересадками// Медицинское обозрение. 1917. Том LXXXVII, №№ 13-14-15-16. С. 618-631.
[7] Там же.
[8] Там же.
[9] Совет Европы. Конвенция против торговли человеческими органами (ets n216). Сантьяго-де-Компостела, 25 марта 2015 года.
* Перевод с английского Г.Делатицкого, предоставлен журналом «Судья».
[10] Конвенция о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине (ETS № 164) (заключена в г. Овьедо 4 апреля 1997 г.). Российская Федерация не участвует.
[11] Дополнительный протокол относительно трансплантации органов и тканей человеческого происхождения (ETS № 186) (подписан в г. Страсбурге 24 января 2002 г.). Российская Федерация не участвует.
[12] Конвенция Совета Европы против торговли человеческими органами (CETS № 216) (заключена в г. Сантьяго-де-Компостела 25 марта 2015 г.).
[13] Дополнительный протокол в связи с использованием достижений биологии и медицины, касающийся запрещения клонирования человеческих существ (ETS № 168) (подписан в г. Париже 12 января 1998 г.). Российская Федерация не участвует.
[14] Дополнительный протокол относительно биомедицинских исследований (CETS № 195) (подписан в г. Страсбурге 25 января 2005 г.). Российская Федерация не участвует.
[15] Дополнительный протокол, касающийся генетического тестирования в медицинских целях (CETS № 203) (подписан в г. Страсбурге 27 ноября 2008 г.). Не вступил в силу. Российская Федерация не участвует.
[16]Конвенция о защите прав человека и основных свобод (заключена в Риме 4 ноября 1950 г.) // СЗ РФ. 2001. № 2. Ст. 163.
[17] Конвенция о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине (ETS № 164) (заключена в г. Овьедо 4 апреля 1997 г.). Россия не участвует. Перевод на русский язык см.: СПС «КонсультантПлюс».
[18] Рекомендация Комитета министров Совета Европы Rec(2004)4 государствам-участникам по вопросу изучения Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод в университетах и в рамках профессионального обучения (принята Комитетом министров 12 мая 2004 г. на 114-й сессии) // http://www.coe.int/t/dgi/hr-natimplement/Source/Rec(2004)4_en.pdf (перевод на русский язык см.: Применение Европейской конвенции по правам человека в судах России / Под ред. А.Л. Буркова. Екатеринбург, 2006).
[19] От англ. HELP — Human Rights Education for Legal Professionals (обучение в области прав человека для профессиональных юристов).
* Перевод с английского Г.Делатицкого, предоставлен журналом «Судья».
[20] Конвенция о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине (ETS № 164) (заключена в г. Овьедо 4 апреля 1997 г.). Россия не участвует. Перевод на русский язык см.: СПС «КонсультантПлюс».
[21] Дополнительный протокол относительно трансплантации органов и тканей человеческого происхождения (ETS № 186) (подписан в г. Страсбурге 24 января 2002 г.). Россия не участвует. Перевод на русский язык см.: СПС «КонсультантПлюс».
[22] Конвенция о защите прав человека и основных свобод (заключена в Риме 4 ноября 1950 г.) // СЗ РФ. 2001. № 2. Ст. 163.
[23] Case of Lambert and Others v. France. Application № 46043/14. Judgment of 5 June 2015 // http://hudoc.echr.coe.int
[24] Case of Parrillo v. Italy. Application № 46470/11. Judgment of 27 August 2015 // http://hudoc.echr.coe.int
[25] Case of Hristozov and Others v. Bulgaria. Applications № 47039/11, № 358/12. Judgment of 13 November 2012 // http://hudoc.echr.coe.int
[26] Case of Petrova v. Latvia. Application № 4605/05. Judgment of 24 June 2014 // http://hudoc.echr.coe.int
[27] Case of Elberte v. Latvia. Application № 61243/08. Judgment of 13 April 2015 // http://hudoc.echr.coe.int
* Перевод с английского Н. Прусаковой, предоставлен журналом «Судья».
[28] См.: Newsletter Transplant. International Figures on donation and transplantation. EDQM, 2015 // https://www.edqm.eu/sites/default/files/newsletter_transplant_2015.pdf
[29] Caskey F.J., Kramer A., Elliott R.F. et al. Global variation in renal replacement therapy for end-stage renal disease // Nephrol Dial Transplant. 2011. Vol. 26. P. 2604—2610.
[30] Domínguez-Gil B., Delmonico F.L., Shaheen F.A.M. et al. The critical pathway for deceased donation: reportable uniformity in the approach to deceased donation // Transplant International. 2011. Vol. 24.P. 373—378.