ДОДАТОК I – АПЛІКАЦІЙНА ФОРМА
Зміцнення інформаційного суспільства, 2015 – Конкурс пропозицій (Гранти)
|
Частина I: Інформація щодо запропонованого проекту |
|
|
1. Назва неурядової організації, ЗМІ або науково-дослідної установи з неприбутковим статусом |
|
|
2. Адреса одержувача гранту: |
|
|
3. Місія та стратегічні цілі одержувача гранту |
|
|
4. Сфери діяльності, приклади основних досягнень |
|
|
5. Історія грантів (назви проектів, цілі і ключові результати, рік і кількість отриманих грантів) |
|
|
6. Географічні можливості поширення |
|
|
7. Керівник проекту (ПІБ, посада в організації) |
|
|
8. Контакти |
Телефон Моб.телефон: |
|
9. Основна команда (список членів команди та експертів, які будуть виконавцями проекту: прізвища та посади) |
|
|
10. Інформація про поточну підтримку, отриману в результаті застосування запропонованого проекту від інших донорів (наприклад, заробітна плата штатних співробітників або оренда офісних приміщень, оплачена іншими донорами, діяльність у тій же сфері, що фінансуються іншими донорами, пропозиції про спільне фінансування і т.д.) |
|
|
11. Банківські реквізити |
Власник банківського рахунку: ЄДРПОУ: Назва банку: Адреса банку: Р/р: Валюта: МФО: SWIFT: |
|
Частина II: Мета та опис проекту
|
|
|
12. Назва проекту (in CAPS LOCK) |
|
|
13. Коротка загальна інформація, яка обґрунтовує запропоновану діяльність / необхідність проекту. |
|
|
14. Будь ласка, коротко опишіть мету (цілі) запланованої діяльності / проекту і як ви плануєте їх досягти |
|
|
15. Опис проекту: - заплановані події та заходи; - цільова група (и) (або потенційні учасники) для запропонованого проекту
(1/2) |
|
|
15. Опис проекту: - заплановані події та заходи; - цільова група (и) (або потенційні учасники) для запропонованого проекту
(2/2) |
|
|
16. Терміни та короткий робочий план запропонованого проекту |
|
|
17. Очікувані результати та очікуваний вплив |
|
|
18. Стійкість результатів після завершення проекту |
|
ДОДАТОК I – АПЛІКАЦІЙНА ФОРМА
ОБОВ’ЯЗКОВА ЗАЯВА
Я, що нижче підписався заявляю:
- що належним чином уповноважений представляти вищевказану організацію (-ції) в рамках Спільної Програми між Європейським Союзом та Радою Європи (РЄ) «Зміцнення інформаційного суспільства в Україні» (надалі – «Програма») та, зокрема, уповноважений подавати проектну пропозицію та брати на себе обов’язки організації з цим пов’язані;
-
що організація яку я представляю:
- не засуджена вироком суду по одному з таких звинувачень: участь в організованій злочинності, корупція, шахрайство, відмивання грошей;
- не є суб’єктом процедури банкрутства, ліквідації, припинення діяльності, відновлення платоспроможності або переговорах з кредиторами чи подібних ситуацій або процедур;
- не має рішення суду що вступило в законну силу по звинуваченню що зачіпає її ділову репутацію або щодо неналежного виконання професійних обов’язків;
- виконує зобов’язання по сплаті соціальних внесків, податків та зборів, відповідно до законодавства. Не має конфлікту інтересів.
- що кошти гранту будуть використані тільки на проект і не підуть на організаційні (адміністративні) витрати не пов’язані з проектом, на виплату боргів та рахунків за обслуговування, збитків через різницю курсів, кредити третім сторонам, резерви на збитки або можливі боргові зобов’язання, адміністративні штрафи, виплату заробітних плат працівникам державних органів.
|
ФІО ОСОБИ УПОВНОВАЖЕНОЇ СТАВИТИ ПІДПИС ВІД ІМЕНІ ЗАЯВНИКА (-ІВ) |
|
|
ДАТА |
|
|
ПІДПИС |
|
ДОДАТОК II – ПОПЕРЕДНІЙ БЮДЖЕТ (ЗРАЗОК ФОРМИ)
|
Платежі |
одиниці |
Кількість одиниць |
Середні вартість одиниці (€) |
Кількість учасників |
Попередній бюджет (€) |
|
1. Добові |
|
|
|
|
|
|
1.1 Витрати на готель (кількість ночей x вартість одиниці x кількість учасників) |
За ніч |
|
|
|
|
|
1.2 Сніданки (сніданки x вартість одиниці x кількість учасників) |
За сніданок |
|
|
|
|
|
1.3 Вечері (вечері x вартість одиниці x кількість учасників) |
За вечерю |
|
|
|
|
|
1.4 Перерви на каву (перерви x вартість одиниці x кількість учасників) |
За перерву |
|
|
|
|
|
Попередньо на добові |
|
|
|
|
|
|
2. Відрядження |
|
|
|
|
|
|
2.1 Національні учасники (поїздка в обидва кінці x вартість одиниці x кількість учасників) |
За поїздку |
|
|
|
|
|
2.2 Місцевий транспорт (оренда автомобіля) |
За день |
|
|
|
|
|
2.3 Місцевий транспорт (таксі) (кількість поїздок x вартість одиниці x кількість учасників) |
За поїздку |
|
|
|
|
|
Попередньо на відрядження |
|
|
|
|
|
|
3. Оренда зали, переклад усний і письмовий |
|
|
|
|
|
|
3.1 Оренда зали (дні x вартість за одиницю) |
За день |
|
|
|
|
|
3.2 Оренда обладнання для перекладу (кількість днів x вартість одиниці) |
За день |
|
|
|
|
|
3.3 Послуги усного перекладу (кількість днів x вартість одиниці x кількість перекладачів) |
За день |
|
|
|
|
|
3.4 Письмовий переклад (кількість сторінок x вартість одиниці) |
За сторінку |
|
|
|
|
|
Попередньо за оренду зали, переклад усний і письмовий |
|
|
|
|
|
|
4. Публікації та друковані матеріали |
|
|
|
|
|
|
4.1 Публікації (редагування) (одиниця x вартість одиниці) |
За одиницю |
|
|
|
|
|
4.2 Публікації (друк) (одиниця x вартість одиниці x кількість копій) |
За одиницю |
|
|
|
|
|
Попередньо за публікації та друковані матеріали |
|
|
|
|
|
|
5. Інше (визначити) |
|
|
|
|
|
|
5.1 визначити |
визначити |
|
|
|
|
|
5.2 визначити |
визначити |
|
|
|
|
|
Попередньо за Інше |
|
|
|
|
|
|
6. Адміністративні видатки |
|
|
|
|
|
|
6.1 Канцелярське приладдя |
За захід |
|
|
|
|
|
6.2 Інші послуги (телефон/факс, пошта, зняття копій) |
За захід |
|
|
|
|
|
Попередньо на адміністративні видатки |
|
|
|
|
|
|
Загальна вартість проекту (1-6) |
|
|
|
|
|