Prix « Raoul Wallenberg » 2014 du Conseil de l’Europe

 

FORMULAIRE DE CANDIDATURE

 

Date limite: 30 septembre 2013

Prière de prendre connaissance du Règlement et des instructions

avant de remplir ce formulaire électroniquement


Instructions

 

Chaque candidature doit être soumise au moyen du présent formulaire électronique. Toutes les rubriques du formulaire devront être dûment remplies, par voie électronique. Si nécessaire, le formulaire peut être demandé à l’adresse wallenberg.prize@coe.int

 

Le formulaire de candidature et les documents appuyant la candidature devront être rédigés en français ou en anglais.

 

Le dossier complet pour le Prix 2014 devra parvenir au Secrétariat du Conseil de l’Europe au plus tard le 30 septembre 2013.

 

Il devra être envoyé par voie électronique, à l’adresse suivante : wallenberg.prize@coe.int.

 

En cas d’impossibilité d’envoi électronique, le dossier de candidature peut être envoyé par courrier postal à l’adresse suivante :

 

Secrétaire Général du Conseil de l’Europe

Prix Raoul Wallenberg

Conseil de l’Europe

67075 Strasbourg cedex

France

 

Un accusé de réception sera envoyé pour chaque candidature réceptionnée, mais aucune information supplémentaire ne pourra être donnée quant à l’évolution d’un dossier.

 

 

1. Candidat(e) :
 

Prière d’indiquer le nom et les coordonnées de la personne / groupe de personnes / institution / organisation candidate

 

Etat civil : [M, Mme, Mlle, autres…]      

Nom de famille:     

Prénom :     

Nationalité :     

Adresse :     

Téléphone :     

Fax :     

E-mail :     

Site web (le cas échéant) :     



2. Parrainages :

 

Prière d’indiquer le nom et les coordonnées d’au moins 5 personnes / institutions / organisations (adresse, téléphone, fax, e-mail) parrainant la candidature.

 

Parrainage principal :

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Autres parrainages :

 

     


3. Description des actions du candidat / de la candidate dans le domaine humanitaire ou dans la promotion et la défense des droits de l’homme :

 

Prière de résumer (une page maximum) les principales actions menées par le candidat / la candidate.

 

     

 


4. Mérites spécifiques du candidat / de la candidate :

 

Veuillez préciser les raisons (maximum une page) pour lesquelles les parrains considèrent que le candidat / la candidate a apporté une contribution exceptionnelle à la cause humanitaire (par exemple : son action a réellement amélioré la situation du groupe cible concerné, a contribué à révéler des violations des droits de l’homme sur une large échelle, a permis de mobiliser avec succès l’opinion publique/la communauté internationale sur une cause donnée, a permis d’apporter des améliorations véritables dans un domaine particulier, le candidat / la candidate s’est mis personnellement/physiquement en danger pour mener son action).

 

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


5. Documents à l’appui de la candidature :

 

Prière de joindre les liens vers les documents pertinents (maximum 5).

Si les documents appuyant la candidature ne sont pas disponibles sur Internet, veuillez les joindre au formulaire (version électronique si possible).

 

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Date :