POSTUPAK DODELE GRANTOVA

OBRAZAC ZA APLIKACIJU

(ANEKS I)

1. Podnosilac aplikacije

Zvanični naziv ►

Pravni status►

Registarski broj (ako postoji) ►

Zemlja u kojoj je registrovan ►

Puna adresa ►

Internet-sajt (ako postoji)  ►

Datum osnivanja podnosioca aplikacije ►

Ciljevi podnosioca aplikacije

(kako je utvrđeno u njegovom osnivačkom aktu) ►

Ime (imena) lica ovlašćenog da preuzme pravne obaveze u ime podnosioca aplikacije
(navesti imena i funkcije) ►

Članovi upravnog odbora (ili odgovarajućeg organa). Navesti njihova imena, funkcije i profesiju  ►

2. Kontakt podaci

Osoba za kontakt ►

Funkcija osobe za kontakt ►

Elektronska pošta ►

Broj telefona ►

3. Bankarski podsci

Naziv banke ►

Adresa banke ►

Ime nosioca računa ►

Kompletan broj računa

(uključujući bankarske šifre) ►

IBAN (ili BIC) ►

4. Skorašnje aktivnosti

U donjem polju opišite glavne projekte koji ste završili ili koje sprovodite na terenu tokom poslednje  dve ( 2 ) godine▼

U donjem polju navedite grantove koje ste dobili od država ili međunarodnih institucija tokom protekle   dve  ( 2 ) godine (ako je takvih bilo) ▼

5. Opis Projekta

Navedite osnovne informacije o Projektu, njegovom uticaju (opštem cilju) i ishodima (konkretnim ciljevima) ▼

6. Predložene aktivnosti

Za svaku pojedinačnu aktivnost navedite njen naziv, trajanje, konkretne ciljeve, detaljan opis, sredstva za implementaciju, sredstva za evaluaciju (ako ih ima) i ciljnu grupu (ili grupe) ▼

7. Očekivani rezultati i održivost Projekta

U donjem polju navedite procenjene rezultate i održivost rezultata po okončanju Projekta ▼

8. Profesionalni kapacitet podnosioca aplikacije

Navedite broj stalno i privremeno zaposlenih lica ▼

9. Operativni kapacitet podnosioca aplikacije

U donjem polju navedite na koji način podnosilac aplikacije namerava da sprovede predložene aktivnosti (tamo gde je to primenljivo navedite učešće trećih lica, uključujući snabdevače) ▼

10. Sufinansiranje

Navedite kako podnosilac aplikacije namerava da doprinese Projektu (bilo iz sopstvenih resursa, bilo doprinosom trećih lica). Sufinansiranje može biti u vidu finansijskih ili ljudskih resursa, doprinosa u naturi ili prihoda ostvarenog aktivnošću ili Projektom ▼

11. Izjava

Ja, dole potpisani, ovlašćen da zastupam podnosioca aplikacije, ovim potvrđujem da su informacije sadržane u ovoj aplikaciji tačne i da organizacija koja podnosi aplikaciju nije dobila, niti je tražila bilo kakva druga finansijska sredstva Saveta Evrope za sprovođenje projekta koji je predmet ove aplikacije za grant.

Takođe potvrđujem svojom čašću da organizacija koja je podnosilac aplikacije nije ni u jednoj situaciji koja bi je isključila iz učešća u postupku Saveta Evrope za dodelu grantova  i shodno tome potvrđujem da podnosilac aplikacije:

a. nije pravnosnažno osuđen za jedno ili više sledećih krivičnih dela: učešće u kriminalnoj organizaciji, korupcija, finansijska prevara, pranje novca;

b. nije u postupku stečaja, likvidacije, prestanka aktivnosti, nesolventnosti ili postizanja aranžmana s kreditorima, niti u bilo kakvoj sličnoj situaciji koja proističe iz takvog postupka, niti je predmet takvog postupka;

c. nije dobio presudu sa statusom pravnosnažnosti za krivično delo koje se odnosi na njegov profesionalni integritet ili predstavlja tešku povredu normi profesionalnog ponašanja;

d. ispunjava sve svoje obaveze u vezi s plaćanjem doprinosa za socijalno osiguranje, poreza i dažbina, saglasno zakonskim odredbama u zemlji u kojoj je osnovan;

e. nije u sukobu interesa, niti postoji verovatnoća da će biti u sukobu interesa.

12. Potpis

Popunite sledeću tabelu i potpišite se u poslednjem polju

Ime i prezime potpisnika ►

Zvanje ili funkcija potpisnika u organizaciji koja je podnosilac aplikacije ►

Mesto i datum potpisa ►

Potpisano u:

Dana:

Potpis i pečat organizacije koja je podnosilac aplikacije ►