ПРОЦЕДУРА НАДАННЯ ГРАНТУ

ЗАЯВКА

(ДОДАТОК I)

1.  Заявник

Офіційна назва ►

Організаційно-правова форма ►

Реєстраційний номер (за наявності) ►

Країна реєстрації ►

Повна адреса ►

Інтернет-сайт (за наявності) ►

Дата створення заявника ►

Цілі діяльності заявника

(як зазначено в його статуті) ►

Ім'я (імена) особи (осіб), уповноважених брати на себе юридичні зобов’язання від імені заявника (зазначте ім'я та посаду) ►

Члени правління (аналогічного органу, за наявності). Зазначте імена, посади і професії  ►

2. Контактні дані

Контактна особа ►

Посада контактної особи ►

Ел. пошта ►

Номер телефону ►

3. Банківські реквізити

Назва банку ►

Адреса банку ►

Ім’я власника рахунку ►

Повний номер рахунку

(з кодами банку) ►

Код IBAN (або BIC) ►

4. Нещодавня діяльність

Опишіть нижче основні проекти, які реалізовані Вашою організацією або перебувають на стадії реалізації, у цій сфері за останні 2 (два) роки ▼

Зазначте нижче гранти, одержані від держав або міжнародних установ за останні 2 (два) роки (за наявності) ▼

5. Опис Проекту

Зазначте нижче загальну інформацію про проект, що Ви пропонуєте, його вплив (загальну мету) і очікувані результати (конкретні цілі) Проекту ▼

6. Запропонована діяльність

Для кожного виду діяльності зазначте назву, тривалість, конкретні цілі, детальний опис, засоби реалізації, засоби оцінювання (за наявності) і цільову(і) групу(и) ▼

7. Очікувані результати і сталість проекту

Нижче зазначте очікувані результати і сталість результатів після завершення проекту ▼

8. Професійна спроможність учасника

Зазначте нижче чисельність постійного і тимчасового персоналу ▼

9. Операційна спроможність учасника

Зазначте нижче, як учасник планує реалізовувати запропоновані види діяльності (у відповідних випадках, зазначте залучення третіх сторін, зокрема провайдерів послуг ) ▼

10. Фінансова спроможність учасника

Зазначте нижче будь-яку інформацію, яка відображає фінансову спроможність учасника, таку, як  річний оборот  або аналогічний показник (річний бюджет) за останні 2 (два) роки, чистий прибуток (за наявності), сукупний балансовий звіт або бюджет, або середньострокова і довгострокова заборгованості (за наявності) ▼

11. Спільне фінансування

Зазначте нижче, як учасник планує забезпечити проект ( власні ресурси або внески третіх сторін). Спільне фінансування може бути у формі фінансових внесків або людських ресурсів, внесків у натуральній формі або доходу від заходу чи проекту ▼

12. Заява

Підписуючи цей документ, я, підписант, уповноважений представляти інтереси учасника, цим засвідчую, що інформація, зазначена в цій заявці, є правильною, і що організація учасника не отримувала і не подавала заявки на будь-яке інше фінансування з боку Ради Європи для вчинення дій, які є предметом цієї заявки на отримання гранту.

Також я засвідчую під чесне слово, що організація учасника не перебуває під впливом обставин, які виключають її участь у процедурі надання гранту Ради Європи, і відповідно заявляю, що учасник:

a) не був засуджений остаточним рішенням суду за один або кілька таких злочинів: участь у злочинній діяльності, корупція, шахрайство, відмивання грошей;

б) не перебуває на стадії банкрутства, ліквідації, припинення діяльності, неплатоспроможності чи домовленості з кредиторами або в схожій ситуації, що є результатом подібної процедури, або не підлягає виконанню такої процедури;

в) щодо нього не ухвалювався вирок, який набрав законної сили, за правопорушення, що впливає на його професійну чесність, або серйозне порушення професійної етики;

г) дотримується своїх зобов'язань щодо оплати соціальних внесків, податків і зборів відповідно до нормативних положень країни, де зареєстрована організація;

ґ) не має конфліктів інтересів і можливість їх появи відсутня.

13. Підпис

Заповніть таблицю нижче і поставте підпис в останньому полі

Ім'я і прізвище Підписанта ►

Посада Підписанта від організації учасника ►

Місце і дата підписання ►

Місце укладання:

Дата:

Підпис і офіційна печатка організації-учасника ►