Partie II. Soins médicaux

Liste de la législation applicable [PNL↑]

Voir rapport 1971 et suivants. [Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

+ Voir Rapport 2016-CESS

II – 1. Le cadre réglementaire [PNL↑]

Article 7. C102 et CESS

Tout Membre pour lequel la présente Partie de la convention est en vigueur doit garantir l'attribution de prestations aux personnes protégées lorsque leur état nécessite des soins médicaux de caractère préventif ou curatif, conformément aux articles ci-après de ladite Partie.

Dans le régime général

[Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

[Rapport 2012- CESS ]

Des garanties sont également ajoutées :

trois ans de garantie totale à 100% pour le corps principal de la partie non implantable pour les bénéficiaires de moins de 8 ans,

cinq ans de garantie totale à 100% pour le corps principal de la partie non implantable pour les bénéficiaires à partir de leur huitième Les prestations d’implants cochléaires sont supprimées du remboursement au profit de prestations sous forme de kits.

La limite d’âge des bénéficiaires est modifiée en ce qui concerne le remplacement du processeur vocal (8 ans au lieu de 12 ans).

anniversaire.

[Rapport 2013- CESS ]

[Rapport 2014- CESS ]

[Rapport 2015- CESS ]

17 JUILLET 2015- Loi portant des dispositions diverses en matière de santé (1) (M.B. 17 août 2015)

Cette loi contient toutes sortes de mesures mais on y retrouve plusieurs lignes de force dont.

- Soins de santé accessibles et financièrement abordables :

Les soins de santé sont tout d’abord rendus plus accessibles et plus abordables financièrement, notamment par la limitation des suppléments d’honoraires (interdiction de suppléments en chambre double ou commune en hôpital de jour), l’extension du maximum à facturer social aux enfants handicapés et la suppression du ticket modérateur pour le don d’organes entre vivants.

- Régime du tiers payant et facturation électronique : la facturation électronique par le dispensateur de soins qui applique le tiers payant est érigée en règle. Dans la mesure où tous les logiciels ne sont pas encore adaptés à la facturation électronique, une période de tolérance est prévue pour l’application du tiers payant obligatoire. Tous les logiciels doivent être adaptés d’ici le 1^er octobre 2015.

Par ailleurs, la loi prévoit que le Roi fixe la date à partir de laquelle le réseau électronique est disponible pour un secteur déterminé. A partir de cette date, chaque secteur dispose d’un délai de deux ans pour passer entièrement au système de la facturation électronique.

Il est également prévu la remise au patient d’un document justificatif en cas de facturation électronique. Ce document doit améliorer la transparence pour le patient.

8 OCTOBRE 2015 - Arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 15 juillet 2002 portant exécution du chapitre IIIbis du Titre III de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (M.B. 23 octobre 2015)

Le MàF social est étendu aux enfants handicapés qui bénéficient automatiquement du droit à l’intervention majorée de l’assurance.

23 OCTOBRE 2015 - Arrêté royal modifiant, en ce qui concerne la notion de chômage contrôlé, l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (M.B. 16 novembre 2015)

Le droit aux prestations dans le secteur des soins de santé et le secteur des indemnités est préservé pour les jeunes chômeurs qui sont exclus du droit aux allocations d’insertion au motif qu’ils ne sont pas suffisamment actifs dans la recherche d’un emploi.

Ainsi,

- La période de 6 mois au cours de laquelle l’allocation d’insertion est refusée après une première évaluation négative, est assimilée à une période de chômage contrôlé.

- Le jeune chômeur qui, après la première exclusion de six mois, continue d’être exclu du droit aux allocations d’insertion a la possibilité de faire appel à l’assurance continuée pendant un délai d’un mois minimum à maximum 12 mois.

28 JUIN 2016 – Arrêté royal modifiant, en ce qui concerne la notion de chômage contrôlé, l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (M.B. 16 novembre 2015)

Grâce au trajet de soins buccaux, les personnes âgées de 18 ans au moins et qui vont régulièrement chez le dentiste voient leurs soins dentaires mieux remboursés que celles qui ne le font pas.

« Régulièrement » signifie que le patient a reçu des soins dentaires au cours de l’année civile précédente, soins pour lesquels l’assurance obligatoire soins de santé l’a remboursé.

Le trajet de soins buccaux s’applique à tous les soins dentaires à l’exception des consultations dentaires, des soins préventifs, de l’orthodontie et de la paradontologie.

Pour chaque prestation du trajet, le ticket modérateur des patients, qu’ils se rendent régulièrement chez le dentiste ou non, est arrondi à 0,50 EUR.

II - 2. Les éventualités couvertes [PNL↑]

Article 8. C102 and ECSS

L'éventualité couverte doit comprendre tout état morbide quelle qu'en soit la cause, la grossesse, l'accouchement et leurs suites.

Tout état morbide – voir II-4. Les types de prestations et II-1. Le cadre réglementaire

II - 3. Les personnes protégées [PNL↑][STAT↑]

§1(c) Article 1 C102, §1(f) Article 1 ECSS

Le terme épouse désigne une épouse qui est à la charge de son mari.

Article 9. C102 et CESS

Les personnes protégées doivent comprendre :

(a) soit des catégories prescrites de salariés, formant au total 50 pour cent au moins de l'ensemble des salariés, ainsi que les épouses et les enfants des salariés de ces catégories ;

(b) soit des catégories prescrites de la population active, formant au total 20 pour cent au moins de l'ensemble des résidants, ainsi que les épouses et les enfants des membres de ces catégories ;

(c) soit des catégories prescrites de résidants, formant au total 50 pour cent au moins de l'ensemble des résidants;

(d) soit, lorsqu'une déclaration a été faite en application de l'article 3, des catégories prescrites de salariés, formant au total 50 pour cent au moins de l'ensemble des salariés travaillant dans des entreprises industrielles qui emploient 20 personnes au moins, ainsi que les épouses et les enfants des salariés de ces catégories.

RF/C102/ECSS:

A. Prière d’indiquer quel est l’alinéa de cet article dont il est fait usage.

B. Prière d’indiquer quelles sont les catégories de personnes protégées qui ont été prescrites conformément aux dispositions de cet article.

C. Prière de fournir sous le présent article, selon l’alinéa dont il a été fait usage, les renseignements statistiques de la manière suivante :

(i) s’il a été fait de l’alinéa a), suivant ce qui est indiqué dans le Titre I, sois l’article 76 ci-dessous ; ou,

(ii) s’il a été fait de l’alinéa b), suivant ce qui est indiqué dans le Titre II, sois l’article 76 ci-dessous ; ou,

(iii) s’il a été fait de l’alinéa c), suivant ce qui est indiqué dans le Titre III, sois l’article 76 ci-dessous ; ou,

(iv) s’il a été fait de l’alinéa d), suivant ce qui est indiqué dans le Titre V, sois l’article 76 ci-dessous.

D. Prière de préciser si, conformément aux dispositions de cet article, les épouses et enfants à charge des personnes protégés (catégorie de salariés ou personnes appartenant à la population active) ont également droit aux prestations médicales prévues à l’article 10. Prière d’indiquer autant que possible quel est le nombre des épouses et enfants à charge protégés.

E. S’il est fait usage des dispositions de l’article 6 ci-dessus (assurance volontaire) pour tous les régimes d’assurances considérés, ou pour certains d’entre eux, prière de fournir sous le présent article les informations suivant ce qui est indiqué sous l’article 6.

Il est fait usage de l’alinéa b) de l’article 9.

Les catégories de personnes prescrites sont :

- 1° les travailleurs assujettis à l'assurance obligatoire soins de santé, y compris les travailleurs bénéficiant d'une indemnité due à la suite de la rupture irrégulière d'un contrat de travail, de la rupture unilatérale du contrat de travail pour les délégués du personnel et délégués syndicaux ou de la cessation du contrat de travail de commun accord ou bénéficiant d’une indemnité en compensation d’un licenciement^{^[1]}, pendant la période couverte par cette indemnité ou les travailleurs inscrits au Pool des marins de la marine marchande;

- 2° les travailleurs (salariés et indépendants) reconnus incapables de travailler ou les travailleuses (salariées et indépendantes) qui se trouvent dans une période de protection de la maternité ;

- 3° les travailleurs en chômage contrôlé ;

- 4° les travailleuses qui, interrompent le travail ou ne reprennent pas le travail pour se reposer, au plus tôt à partir du cinquième mois de grossesse;

- 5° les travailleurs qui, pour mettre un terme à leur chômage, effectuent un travail domestique et qui, pour l'application de la réglementation de l'assurance chômage, conservent la qualité de salarié habituel;

- 6° les travailleurs qui, se trouvant dans une situation sociale digne d'intérêt, cessent d'être assujettis à la législation belge concernant la sécurité sociale des travailleurs;

- 6°bis les travailleurs indépendants admis à l’assurance continuée, dans les conditions prévues en vertu de la législation relative à la pension de retraite et de survie des travailleurs indépendants ;

- 6°ter les travailleurs indépendants bénéficiant de l’assurance sociale en cas de faillite, de situations y assimilées ou de cessation forcée, pendant quatre trimestres au maximum^{^[2]} ;

- 7° les travailleurs ayant droit à une pension de retraite en vertu de la législation relative aux pensions de retraite et de survie des travailleurs salariés ou à une pension anticipée en vertu d'un statut particulier propre au personnel d'une entreprise;

- 8° les travailleurs ayant droit, en qualité d'ouvrier mineur, à une pension d'invalidité ou à une pension de retraite;

- 9° les personnes bénéficiant d'une pension de retraite ou d'un avantage qui en tient lieu établi par ou en vertu d'une loi ou par un règlement autre que le régime de pension des travailleurs salariés et accordé en raison d'une occupation dans le secteur public ou dans un établissement d'enseignement, limitée cependant au régime d'assurance obligatoire soins de santé;

- 10° les personnes ayant droit en qualité d'agent statutaire de la S.N.C.B. Holding ou de HR Rail à une pension de retraite ou à une pension d'invalidité;

- 11° les personnes qui, par l'octroi d'une pension de retraite ou de survie ou d'un avantage en tenant lieu, établi par ou en vertu d'une loi ou par un règlement autre que le régime de pensions des travailleurs salariés, perdent le droit à une pension de retraite ou à une pension d’invalidité ;

- 11°bis les travailleurs indépendants ayant atteint l’âge normal de la pension et qui justifient d’au moins une année d’activité professionnelle en qualité de travailleur indépendant, pouvant ouvrir le droit à la pension de retraite en vertu de la législation relative à la pension de retraite et de survie des travailleurs indépendants ;

- 11°ter les travailleurs indépendants qui, en cette qualité, bénéficient d'une pension de retraite ayant pris cours avant qu'ils aient atteint l'âge normal de la pension ;

- 11°quater les anciens colons effectuant des versements en cette qualité, dans le but de maintenir leurs droits, en application de la législation relative à la pension de retraite et de survie des travailleurs indépendants ;

- 12° les personnes, déterminées par le Roi, auxquelles le décret du 4 août 1959 remplaçant le décret du 5 septembre 1955 sur l'assurance relative aux soins de santé des agents et anciens agents administratifs et militaires, des magistrats et anciens magistrats de carrière et des agents et anciens agents de l'ordre judiciaire et de la police judiciaire des parquets, était applicable avant le 1^er janvier 1994;

- 13° les personnes inscrites au Registre national des personnes physiques qui, en raison de leur état de santé, sont reconnues incapables d'exercer un travail lucratif ; [...]

- 14° les étudiants qui fréquentent l’enseignement du troisième niveau auprès d’un établissement de cours du jour ;

- 15° les personnes inscrites au Registre national des personnes physiques. Sont exclues :

- les personnes qui sont ou peuvent être bénéficiaires du droit aux soins de santé en vertu d'un autre régime belge ou étranger d'assurance soins de santé;

- les étrangers qui ne sont pas de plein droit autorisés à séjourner plus de 3 mois dans le royaume ou qui ne sont pas autorisés à s'établir ou à séjourner plus de six mois.

- 16° les veufs et veuves des titulaires susvisés,

- 17° les personnes à charge des titulaires visés sous 1° à 16°, 20° et 21° ;

- 18° les personnes à charge des titulaires susmentionnés (1° à 16°, 20° et 21°) qui remplissent leurs obligations de milice ;

- 19° les personnes à charge des travailleurs de nationalité belge assujettis à une législation étrangère de sécurité sociale, lorsqu'elles se trouvent ou reviennent en Belgique pendant que ces travailleurs remplissent leurs obligations de milice;

- 20° les enfants des titulaires susvisés (1° à 16 et 21°), orphelins de père et de mère et bénéficiant des allocations familiales ;

- 21°les membres des communautés religieuses ;

- 22° les personnes de moins de 18 ans^{^[3]} (MENA) ;

- 23° les enfants des titulaires visés sous 22° qui sont à leur charge.

Sont également bénéficiaires des prestations de santé, les personnes à charge des titulaires susmentionnés.

A. - Nombre de personnes appartenant à la population active protégée :

· Régime des travailleurs; y compris étudiants, les services publics (comprend le personnel de la SNCB-Holding), le clergé salarié et les personnes non encore protégées);

[STAT↑]

Catégorie

Régime général

au 30/06/2014

Régime général

au 31/12/2014

Titulaires indemnisables primaires

Conjoints

Ascendants

Descendants

4.295.974

238.078

11.611

2.246.416

4.300.768

237.640

11.385

2.244.594

Invalides

Conjoints

Ascendants

Descendants

308.533

24.534

873

129.108

320.315

25.075

915

136.410

Handicapés

Conjoints

Ascendants

Descendants

71.844

3.326

209

10.560

72.666

3.441

223

11.051

Veuves et orphelins

Conjoints

Ascendants

Descendants

306.203

1.921

138

21.078

302.113

1.905

141

20.959

Pensionnés

Conjoints

Ascendants

Descendants

1.552.663

301.482

393

36.016

1.574.779

298.310

399

36.468

TOTAL (1)

9.560.960

9.599.557

Personnes inscrites dans le registre national

Conjoints

Ascendants

Descendants

159.413

17.209

627

73.551

162.548

17.491

605

76.336

TOTAL (1) + (2)

9.811.760

9.856.537

Titulaires non assurés

Conjoints

Ascendants

Descendants

93.458

8.335

777

19.546

79.717

3.064

10.871

Régime des travailleurs indépendants (activité unique – y compris handicapés).

Catégorie

Régime des indépendants

au 30/06/2014

Régime des indépendants au 30/06/2015

Titulaires indemnisables primaires

Conjoints

Ascendants

Descendants

580.067

53.909

1.668

277.153

593.204

54.151

1.716

282.655

Pensionnés

Conjoints

Ascendants

Descendants

87.427

33.708

1.175

86.906

33.000

1.209

Veuves et orphelins

Conjoints

Ascendants

Descendants

28.859

112

714

28.595

112

742

Communautés religieuses

- 60 ou 65 ans

+ 60 ou 65 ans

1.431

1.396

TOTAL (1)

1.066.243

1.083.708

Titulaires non assurés activité unique

Conjoints

Ascendants

Descendants

Communautés religieuses

[Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

Total général^{^[4]} (régime général + régime des travailleurs indépendants)

Au 30 juin 2014 : 10.878.003

Au 31 décembre 2014 : 10.940.245

Nombre de salariés protégés

Au 30 juin 2014 : 4.295.974

Au 31 décembre 2014 : 4.300.768

Nombre d’indépendants protégés

Au 30 juin 2014 : 580.067

Au 30 juin 2015 : 593.204

Total protégés

Au 30 juin 2014 : 4.876.041

Au 31 décembre 2014 : 4.893.972

B.– Nombre total de résidents^{^[5]} :

11.150.516

C. – Pourcentage que représente le nombre total des personnes actives protégées par rapport au total des résidents :

10.940.245 / 11.150.516 = +/- 98,11%

II - 4. Types de prestations [PNL↑]

§1. Article 10. C102 et CESS

Les prestations doivent comprendre au moins :

(a) en cas d'état morbide :

(i) les soins de praticiens de médecine générale, y compris les visites à domicile ;

(ii) les soins de spécialistes donnés dans des hôpitaux à des personnes hospitalisées ou non hospitalisées et les soins de spécialistes qui peuvent être donnés hors des hôpitaux ;

(iii) la fourniture des produits pharmaceutiques essentiels sur ordonnance d'un médecin ou d'un autre praticien qualifié ;

(iv) l'hospitalisation lorsqu'elle est nécessaire ;

(b) en cas de grossesse, d'accouchement et de leurs suites :

(i) les soins prénatals, les soins pendant l'accouchement et les soins postnatals, donnés soit par un médecin, soit par une sage-femme diplômée ;

(ii) l'hospitalisation lorsqu'elle est nécessaire.

RF/C102/ECSS:

A. Prière d’indiquer en détail, pour chaque régime considéré, en quoi consistent les différentes prestations énumérées au paragraphe 1 de cet article et, notamment, quels sont le produits pharmaceutiques prévus, et de préciser quelles sont les prestations en cas d’hospitalisation.

Les prestations de santé portent tant sur les soins préventifs que sur les soins curatifs (article 34 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994). Elles comprennent:

1° les soins courants, comportant :

a) les visites et les consultations des médecins de médecine générale et des médecins spécialistes;

b) les soins donnés par des praticiens de l'art infirmier et par des services de soins infirmiers à domicile;

c) les soins donnés par des kinésithérapeutes;

d) les prestations techniques de diagnostic et de traitement qui ne requièrent pas la qualification de médecin spécialiste;

e) les soins dentaires, tant conservateurs que réparateurs y compris les prothèses dentaires;

2°les accouchements;

3°les prestations requérant une qualification particulière de médecin spécialiste, de pharmacien ou de licencié en sciences;

4°la fourniture de lunettes et autres prothèses de l'œil, d'appareils auditifs, d’implants, de voiturettes, bandages, orthèses et prothèses externes^{^[6]};

4°bis la fourniture d’implants parmi lesquels, les dispositifs médicaux implantables, actifs et non actifs et la fourniture des dispositifs médicaux invasifs ;

5°la fourniture de médicaments, comportant:

a) les préparations magistrales;

b) les spécialités pharmaceutiques dont le principal principe actif est protégé en Belgique par un brevet ou un certificat complémentaire de protection du brevet;

c) les spécialités pharmaceutiques dont le principal principe actif n'est pas ou n'est plus protégé en Belgique par un brevet ou un certificat complémentaire de protection du brevet. Celles-ci se distinguent en deux groupes:

1) les spécialités de marque hors brevet;

2) les médicaments autorisés;

d) les radios-isotopes ;

e) l’oxygène médical.

6°l'hospitalisation ou admission dans un service hospitalier qui dépend d'une association d'hôpitaux pour mise en observation et traitement;

7°les soins nécessités par la rééducation fonctionnelle;

7°bis les soins donnés par des logopèdes;

7° ter les soins donnés par des podologues ;

7° quater les soins donnés par des diététiciens ;

7° quinquies les soins donnés par des éducateurs en diabétologie ;

7° sexies la fourniture du matériel 9° le placement dans les centres médico‑pédiatriques pour enfants atteints de maladie chronique;

10°les frais de voyage des malades qui doivent être hospitalisés en sanatorium pour tuberculeux pulmonaires ou qui sont traités ambulatoirement dans des centres anti‑cancéreux ou dans des centres de dialyse rénale, ainsi que les frais de déplacement liés aux prestations de rééducation fonctionnelle et professionnelle et au placement dans les centres médico-pédiatriques pour enfants atteints de maladie chronique visés respectivement aux 7° , 8° et 9°a)

Le Roi peut étendre les prestations aux frais de voyage d’autres bénéficiaires à déterminer par lui;

11°les prestations qui sont fournies par des maisons de repos et de soins, des maisons de soins psychiatriques et des centres de soins de jour, agréés par l'autorité compétente, ainsi que les prestations qui sont fournies par des services ou des institutions agréés;

12°les prestations qui sont fournies par des maisons de repos pour personnes âgées ou par des centres de court séjour, agréées par l'autorité compétente et les prestations qui sont dispensées par des institutions qui, sans être agréées comme maisons de repos, constituent le domicile ou la résidence commune des personnes âgées, et qui répondent aux conditions fixées par le Roi;

13°les prestations qui sont effectuées par des services intégrés de soins à domicile;

14°les matières et produits de soins pour les soins à domicile des bénéficiaires souffrant d'une affection grave ou de bénéficiaires nécessitant des soins palliatifs à domicile;

15° la fourniture de sang et de dérivés sanguins;

17°la délivrance d’organes dans les conditions fixées par et en vertu de la loi du 13 juin 1986 sur le prélèvement et la transplantation d’organes ;;

18° le placement en habitation protégée et en home de séjour provisoire

19° la fourniture de lait maternel, d'aliments diététiques à des fins médicales spéciales et d'alimentation parentérale;

20° la fourniture de dispositifs médicaux, à l'exception de ceux visés au 4°et 4°bis;

21° les soins palliatifs dispensés par une équipe d'accompagnement multidisciplinaire

22°le transport d'un organe prélevé à l'étranger;

23°les frais de typage de donneurs potentiels de moelle osseuse à l'étranger et les frais de transports et d'assurance du donneur de moelle osseuse d'un autre pays ;

24°l’intervention dans l’assistance au sevrage tabagique;Le Roi peut étendre l’intervention de l’assurance à l’aide médicamenteuse au sevrage tabagique ;

25° les soins à domicile pour les personnes souffrant d’une lésion cérébrale non congénitale et nécessitant des soins chroniques lourds ;

26° les soins dispensés aux femmes dans le cadre du programme de soins « médecine de la reproduction » ;

27° les frais de déplacement des parents et tuteurs légaux d’un enfant atteint d’un cancer et qui est admis dans un hôpital au sens du point 6 ;

28° les frais de transport en ambulance organisé dans le cadre de l’aide médicale urgente ; L’intervention de l’assurance dans les frais est fixée par le Roi.

29° la délivrance de matériel corporel humain

L’assurance soins de santé n’intervient pas dans les prestations accomplies dans un but esthétique sauf dans les conditions fixées par le Roi, après avis du Comité de l’assurance de l’INAMI.

Pour les prestations accomplies dans le cadre de la recherche scientifique ou d’essais cliniques, l’assurance soins de santé intervient seulement dans le coût des prestations appliquées dans le traitement si celles-ci répondent aux recommandations cliniques généralement admises ou au consensus scientifique. Ils sont documentés et justifiés dans le dossier médical de l’assuré (…).

[Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

II - 5. Participation aux frais [PNL↑][STAT↑]

§2. Article 10. C102 et CESS

Le bénéficiaire ou son soutien de famille peut être tenu de participer aux frais des soins médicaux reçus en cas d'état morbide ; les règles relatives à cette participation doivent être établies de telle sorte qu'elles n'entraînent pas une charge trop lourde.

RF/C102/ECSS:

B. S’il est fait usage des dispositions du paragraphe 2, prière d’indiquer, pour chacune des prestations énumérées au paragraphe 1 a), quelle est la participation directe aux frais des soins médicaux reçus qui reste à la charge du bénéficiaire ou de son soutien de famille. Prière d’indiquer quelles sont les mesures prises pour s’assurer que cette participation n’entraîne pas une charge trop lourde.

C. Prière de préciser si, conformément au paragraphe 2, aucune participation aux frais des soins médicaux reçus n’est prévue en cas de grossesse, d’accouchement ou de leurs suites. Si le système adopté l consiste à rembourser aux bénéficiaires ou à leur soutien de famille le montant des dépenses qu’ils ont été contraints de faire pour recevoir les prestations prévues au paragraphe 1 b), prière de fournir les renseignements disponibles pour permettre d’établir qu’aucune participation directe aux frais n’est laissée à la charge du bénéficiaire ou de son soutien de famille.

B. [STAT↑]

La participation de l'assuré (régime général + régime des indépendants) (année 2014) est en moyenne la suivante :

- Visites et consultations des médecins 18,70 %

- Infirmières 0,64 %

- Dentistes 13,66 %

- Médicaments(spécialités ambulants cat. A, B et C) 14,15%

- Kinésithérapie 20,12%

- Hospitalisation 3,57%

Total des prestations 7,31%

Plus particulièrement :

a) L’aide médicale ordinaire

La participation du bénéficiaire de l’assurance soins de santé est en principe la suivante :

Types de prestations

Participation de l’assuré

Assuré ordinaire

I.M.

Soins courants +soins de logopèdes, podologues et diététiciens

Exceptions pour :

- les consultations médecins généralistes

- les visites à domicile de médecins généralistes

- les consultations de spécialistes

25%

30%

40%

10%

Peuvent bénéficier de l’intervention majorée (I.M.) de l’assurance (soit automatiquement soit après enquête sur les revenus), les titulaires suivants :

- de manière automatique : les personnes - bénéficiaires d’un revenu d’intégration sociale du CPAS (pendant au moins 3 mois consécutifs), – qui reçoivent une aide du CPAS (pendant au moins 3 mois), - bénéficiaires de la garantie de revenus aux personnes âgées (GRAPA) ou d’un revenu garanti aux personnes âgées, - qui reçoivent une allocation pour personne handicapée, - l’enfant atteint d’un handicap, - l’enfant inscrit en qualité de mineur étranger non accompagné et – l’enfant inscrit en qualité d’orphelin.

- Après enquête sur les revenus : les pensionnés, invalides, handicapés (sans allocation), personnes incapables de travailler ou les chômeurs complets depuis au moins 1 an, les fonctionnaires mis en disponibilité, les militaires placés en retrait temporaire d’emploi pour motifs de santé, les veufs et veuves, les familles monoparentales. Ces catégories de personnes doivent disposer de revenus inférieurs au plafond annuel de 18.002,48 EUR augmenté de 3.332,74 EUR par personne.

Pour les personnes qui ne peuvent bénéficier automatiquement du droit à l’intervention majorée ou qui ne font pas partie de la catégorie des personnes susmentionnées, le plafond de revenus à ne pas dépasser s’élève à 17.175,01 EUR augmenté de 3.179,56 EUR par membre de famille supplémentaire.

Pour les soins infirmiers, les bénéficiaires préférentiels jouissent de la quasi gratuité. Pour les autres bénéficiaires, le montant du ticket modérateur est fixé à 25% des honoraires.

Pour les soins dentaires, les enfants de moins de 18 ans (avec ou sans intervention majorée), bénéficient d’un remboursement à 100% pour toutes les prestations de dentisterie reprises dans la nomenclature des prestations de santé à l'exception de l'orthodontie (pour les enfants non bénéficiaires de l’intervention majorée).

A partir du 18^e anniversaire, les bénéficiaires ordinaires doivent payer un ticket modérateur dont le montant est de maximum 25% des honoraires (consultations, détartrage, parodontologie, certains soins conservateurs, extractions, prothèses). Les bénéficiaires de l’intervention majorée payent toutefois un ticket modérateur de 10% pour les radiographies et de 5% pour les implants oraux.

….

En ce qui concerne les prestations de kinésithérapie, les bénéficiaires préférentiels ont un ticket modérateur dont le montant maximum est généralement de 8,6 ou 17,5% du coût des prestations. Pour les autres bénéficiaires, ces pourcentages sont généralement de 21,8 ou 35% du coût de la prestation.

b) Les médicaments

L’assurance soins de santé rembourse partiellement ou totalement certains médicaments :

- Les préparations magistrales,

- Les spécialités pharmaceutiques,

- La contraception des jeunes jusqu’à 20 ans inclus,

- Les antidouleurs pour malades chroniques,

- Les pansements actifs pour plaies chroniques,

- Les radio-isotopes,

- L’oxygène médical,

- Les médicaments orphelins

- Les spécialités pharmaceutiques en cas de troubles de la fertilité,

- Le besoin médical non rencontré (unmet medical need).

b) 1) les préparations magistrales

Tous les bénéficiaires jouissent de la gratuité pour certains récipés magistraux. Pour les autres récipés magistraux, les bénéficiaires de l’intervention majorée doivent payer une quote-part personnelle forfaitaire de 0,32 ou 0,64 EUR par module. Les bénéficiaires ordinaires doivent payer une quote-part personnelle forfaitaire de 1,20 ou 2,0 EUR par module.

b) 2) les spécialités pharmaceutiques^{^[7]}

Pour certaines spécialités, le remboursement par l’assurance obligatoire est total pour d’autres, le remboursement est partiel et le patient doit payer un ticket modérateur.

Le pourcentage exprimant le ticket modérateur du bénéficiaire est différent pour les bénéficiaires de l’intervention majorée et les autres bénéficiaires, et dépend de la catégorie du médicament.

Les tickets modérateurs sont plafonnés à des montants maximums, suivant la catégorie du médicament et la catégorie du bénéficiaire.

[STAT↑]

Spécialités pharmaceutiques	Assurés ordinaires non hospitalisés	Bénéficiaires préférentiels non hospitalisés
Catégorie A (maladies graves et prolongées)	Pas d’intervention personnelle
B (médicaments à utilités sociale et médicale) B grands conditionnements	25% - Max. 11, 80 EUR* -Max. 13,70 EUR	15% - Max. 7, 80 EUR Max. 9,70 EUR
Catégorie C ( médicaments à utilités sociale et médicale moins importante)	50% Max. 14,70 EUR	50% Max. 9, 70 EUR
Catégorie Cs	60%	60%
Catégorie Cx	80%	80%
Catégorie Fb	Max. 11,80 EUR	Max. 7,80 EUR
Catégorie Fb grands conditionnements	Max. 14,70 EUR	Max. 9,70 EUR

Un grand modèle est un emballage qui contient plus de 60 unités.

Toutefois, en sus de ce ticket modérateur, un supplément (la différence entre le prix appliqué et la base de remboursement) plafonné à 10,80 € peut également être porté en compte dans le cadre du remboursement de référence.

Les règles de calcul pour les spécialités pharmaceutiques délivrées durant une hospitalisation sont différentes. En cas d’hospitalisation en hôpital général, l’intervention personnelle de l’assuré pour les spécialités pharmaceutiques remboursables est fixée à un montant forfaitaire de 0,62 EUR par journée d’hospitalisation.

b)3) La contraception

Une intervention en sus de l’intervention classique de l’assurance obligatoire est prévue pour certains types de contraceptifs figurant sur une liste (Arrête royal du 16 septembre 2013) dont la pilule contraceptive, le stérilet, etc.. Le montant de l’intervention varie selon le moyen de contraception mais correspond, en fait, à 3 EUR par mois.

b)4) Intervention dans les antidouleurs

L’assurance soins de santé intervient à raison de 20% pour certains antidouleurs pour les patients atteints de douleurs chroniques. Le coût des antidouleurs restant à charge de ces patients est pris en considération pour le maximum à facturer.

b)5) Intervention dans le prix des pansements actifs

Les patients atteints de plaies chroniques ont droit à une intervention forfaitaire de 22,90 EUR par mois et à une intervention supplémentaire de 0,25 EUR pour certains pansements.

Le coût restant à charge est pris en considération pour le maximum à facturer.

b)6) Spécialités pharmaceutiques en cas de trouble de la fertilité

L’assurance soins de santé rembourse les spécialités pharmaceutiques délivrées en cas de troubles de la fertilité au moyen d’un forfait. Les spécialités faisant l’objet de ce remboursement sont les spécialités utilisées en cas de troubles de la fertilité dans le cadre :

- d’un don d’ovocyte(s),

- d’une stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine.

b)7) Besoin médical non rencontré[8]

Certains médicaments innovants peuvent faire l’objet d’une intervention avant même leur enregistrement , lorsqu’ils traitent une maladie grave ou mortelle et qu’il n’existe pas d’alternative thérapeutique.

c) L’hospitalisation

Les frais à charge du patient varient en fonction

- du statut du patient ; bénéficiaire ordinaire ou bénéficiaire de l’intervention majorée,

- du choix de la chambre : commune ou double et chambre individuelle,

- de la période d’hospitalisation.

Les bénéficiaires paient une quote-part dans le prix de la journée d’entretien, et cela à partir du premier jour d’hospitalisation.

Un montant forfaitaire de 27,27 EUR est facturé par admission dans un établissement hospitalier, indépendamment du fait que des prestations techniques médicales aient été dispensées ou non. Ce forfait n’est pas applicable aux bénéficiaires ayant droit à une intervention majorée de l’assurance.

En cas d’hospitalisation (ou de séjour dans un centre de rééducation fonctionnelle ou professionnelle), la quote-part personnelle du patient est la suivante (montants à partir du 1^er janvier 2016) :

[STAT↑]

Type de bénéficiaires	1er jour	A partir du 2e jour	A partir du 91^e jour
Vous bénéficiez de l’ intervention majorée	5,44 EUR	5,44 EUR	5,44 EUR
Vous bénéficiez ainsi que vos personnes à charge de l’intervention majorée	5,44 EUR	5,44 EUR	5,44 EUR
Chômeur sans personne à charge	32,71 EUR	5,44 EUR	15,31 EUR
Chômeur et pour les personnes à sa charge	32,71 EUR	5,44 EUR	5,44 EUR
Enfants à charge non bénéficiaires de l’intervention majorée	32,71 EUR	5,44 EUR	5,44 EUR
Vous avez des personnes à charge ou vous devez payer une pension alimentaire (et pour les personnes à votre charge)	42,58 EUR	15,31 EUR	5,44 EUR
Vous vous trouvez dans une autre situation	42,58 EUR	15,31 EUR	25,52 EUR

Un montant journalier de 0,62 EUR est réclamé pour les médicaments remboursables (cf. supra).

Les médicaments qui ne sont pas remboursés par l’assurance soins de santé sont facturés aux patients.

Les honoraires pour les interventions chirurgicales, l’anesthésie, la réanimation, la surveillance, les consultations et le service de garde médicale sont en grande partie pris en charge par l’assurance. Il en est de même pour le forfait biologie clinique, les honoraires forfaitaires de biologie clinique et l’imagerie médicale.

Les frais de kinésithérapie, de logopédie et de sages-femmes sont également remboursés.

Un remboursement partiel est également prévu pour la délivrance de sang, de plasma sanguin et de matières plâtrées. Un remboursement est également prévu pour le transport urgent des malades.

Par contre, les suppléments (d’honoraires et de chambres en cas de séjour en chambre individuelle) ne sont pas pris en charge par l’assurance. Il en est de même pour les frais divers.

Si le patient choisit librement une chambre particulière, il devra payer un supplément à cet effet (supplément chambre + suppléments d’honoraires).

Lorsque l’état de santé du patient, les nécessités du service ou les conditions techniques de traitement, d’examen ou de contrôle l’exigent, le séjour dans une chambre particulière est, quant au prix, assimilé à un séjour dans une chambre commune. Aucun supplément ne peut donc être réclamé.

Hospitalisation dans un hôpital psychiatrique :

En cas d’hospitalisation dans un hôpital psychiatrique, la quote-part personnelle du bénéficiaire est la même qu’en cas d’hospitalisation dans un hôpital général ou de séjour dans un centre de rééducation fonctionnelle et professionnelle et ce, durant les cinq premières années. À partir de la sixième année, celle-ci s’élève à 15,31 EUR pour les bénéficiaires de l’intervention majorée de l’assurance et les chômeurs qui n’ont pas de personnes à charge. Lorsque ces mêmes bénéficiaires ont des personnes à charge et pour les enfants à charge non bénéficiaires de l’intervention majorée et les personnes qui ont des personnes à charge ou sont tenues de payer une pension alimentaire par décision judiciaire ou acte notarié, la quote-part s’élève à 5,44 EUR…. Pour les personnes qui se trouvent dans une autre situation, l’intervention de l’assurance est réduite à 25,52 EUR.

En cas de grossesse, les prestations de santé comprennent les injections, les soins pré et postnatals, la surveillance et l’assistance pendant la phase de travail et l’accouchement en hospitalisation classique, de jour ou à domicile, etc.

Mesures prises en vue de diminuer la charge financière des patients :

Le Maximum à facturer (MàF)

Dès que les tickets modérateurs de certains soins de santé d'un ménage MàF excèdent un plafond bien déterminé (variable en fonction du type de MAF applicable) durant une année civile, les membres du ménage MàF se voient rembourser leur quote-part personnelle pour les soins de santé dont ils bénéficient durant le reste de cette année civile.

Les différents types de MàF sont les suivants :

- Le MàF revenus

Ce type de MàF couvre tous les ménages. Le plafond annuel des dépenses est lié aux revenus du ménage. Les revenus annuels pris en compte dans le calcul du MàF sont ceux d’il y a 3 ans.

Les tranches de revenus et plafonds sont les suivants (limites de revenus MàF 2016) :

Revenu brut imposable	Plafonds
De 0 EUR à 17.879,74 EUR	450,00 EUR
De 17.879,75 EUR à 27.486,76 EUR	650,00 EUR
De 27.486,77 EUR à 37.093,81 EUR	1.000,00 EUR
De 37.093,82 EUR à 46.300,54 EUR	1.400,00 EUR
A partir de 46.300,55 EUR	1.800,00 EUR

- Le MàF social

Celui-ci peut être octroyé aux personnes qui, au sein d’un ménage, bénéficient de l’intervention majorée ainsi que leur partenaire et personnes à leur charge. Dès que le plafond de 450 EUR est dépassé, la mutualité rembourse les tickets modérateurs.

- Le MàF à titre individuel

Une situation particulière a été créée pour l’enfant âgé de moins de 19 ans. Ainsi, l'enfant qui, au 1er janvier de l'année d'octroi du MàF, est âgé de moins de 19 ans et qui a effectivement supporté des interventions personnelles d'un montant de 650 EUR peut bénéficier du MAF à titre individuel et ce, indépendamment des revenus de sa famille.

- Le MàF pour malades chroniques

Les plafonds susmentionnés sont diminués de 100 EUR pour une année X si :

- soit le total des tickets modérateurs à charge d’un des membres du ménage s’élevait à 450 EUR au moins par an au cours des 2 années calendrier précédentes,

- soit un membre du ménage bénéficie du « statut affection chronique » (voir infra) pendant l’année X.

Le dossier médical global

A sa propre demande, un patient peut confier la gestion de son « dossier médical global » à un médecin généraliste.

Le DMG permet de limiter le montant du ticket modérateur dû pour une consultation au cabinet du médecin généraliste à

- 1 EUR pour le bénéficiaire de l’intervention majorée,

- 4 EUR pour l’assuré ordinaire.

Le DMG permet en outre au bénéficiaire âgé d’au moins 75 ans et/ou au bénéficiaire malade chronique de profiter d’une diminution jusqu’à 30% sur les visites à domicile.

Le statut affection chronique

Ce statut prévoit une reconnaissance de la personne atteinte d’une affection chronique et a pour but d’aider les personnes atteintes de maladie chronique sévère à faire face à leurs frais de soins de santé. Il permet de bénéficier automatiquement de certains droits spécifiques (exemples : application du tiers payant, diminution de 100 EUR du ticket modérateur dans le cadre du MàF).

Ce statut est accordé dans trois situations :

- Pour une période de 2 ans si vous dépensez chaque trimestre, pendant 8 trimestres consécutifs (2 années civiles complètes), au moins 307,68 EUR en soins de santé. Vos dépenses en soins de santé comprennent aussi bien les montants à votre charge (tickets modérateurs) que les montants pris en charge par la mutualité (saufs les suppléments d’honoraires) ;

- Pour une période de 2 ans si vous bénéficiez de l’allocation forfaitaire pour frais de santé élevés à partir du 1^er janvier de l’année qui suit l’octroi de l’allocation ;

- Pour une période de 5 ans si vous dépensez au moins 307,68 EUR par trimestre pendant 8 trimestres consécutifs et faites parvenir à votre mutualité une attestation d’un médecin-spécialiste attestant que vous souffrez d’une maladie rare ou orpheline.

Le trajet de soins

Celui-ci améliore la prise en charge des maladies chroniques. Celui-ci est prévu pour certains patients avec une insuffisance rénale chronique ou un diabète de type 2.

Le trajet permet à un patient de bénéficier de matériel spécifique en fonction de son affection et le remboursement intégral des consultations chez le médecin généraliste et spécialiste.

Le tiers payant

Il s’agit d’un mécanisme qui permet à certains patients de ne payer au dispensateur de soins que le ticket modérateur.

Ce mécanisme s’applique en cas d’hospitalisation et la plupart des cas, à la pharmacie.

Certaines catégories d’assurés peuvent bénéficier du tiers payant social chez le médecin généraliste (consultations et visites).

Ces assurés sont :

- Les personnes en situation financière individuelle occasionnelle de détresse,

- Les bénéficiaires de l’intervention majorée,

- Les bénéficiaires du statut affection chronique,

- Les bénéficiaires dispensés du paiement de la cotisation due par les titulaires résidents ,

- Le chômeur contrôlé complet depuis au moins 6 mois ayant la qualité de travailleur ayant charge de famille ou isolé,

- Le patient palliatif à domicile

- L’assuré qui remplit les conditions médico-sociales pour obtenir le droit aux allocations familiales majorées.

Depuis octobre 2015, le médecin généraliste est tenu d’appliquer le tiers payant pour les patients qui bénéficient de l’intervention majorée (consultations).

Envoi chez un médecin spécialiste

Enfin, l’envoi chez un médecin spécialiste par un médecin généraliste permet au patient de payer moins cher pour la consultation chez ce spécialiste.

Mesures en faveur des malades chroniques

- Le forfait pour frais de santé élevés

Il est prévu l’octroi d’une allocation forfaitaire en compensation des frais de santé élevés de certains groupes de malades chroniques :

Certains bénéficiaires, malades chroniques, peuvent bénéficier d’une allocation forfaitaire pour compenser partiellement les frais de santé élevés auxquels ils sont confrontés. Celle-ci s’élève à 300,11 EUR par an (montant indexé).

Pour pouvoir prétendre à cette intervention forfaitaire, deux conditions doivent être réunies :

1° le montant des tickets modérateurs doit atteindre pendant deux années consécutives 450 EUR (365 EUR pour les bénéficiaires de l’intervention majorée).

2° se trouver, pendant l’année civile au cours de laquelle l’intervention est octroyée, dans l’une des situations sociales suivantes :

- soit bénéficier de l’accord du médecin-conseil pour certains types de soins infirmiers (forfaits B ou C) pendant une période de 3 mois au moins);

- soit bénéficier de l’accord du médecin-conseil pour des traitements de kinésithérapie ou de physiothérapie dans le cadre de pathologies lourdes pour une période de 6 mois au moins,

- soit bénéficier d’allocations familiales majorées ;

- soit répondre aux conditions permettant l’octroi d’une allocation d’intégration pour la personne avec un handicap dont le degré d’autonomie a été fixé à 12 points au moins ;

- soit répondre aux conditions permettant l’octroi d’une allocation pour l’aide aux personnes âgées, pour la personne avec un handicap dont le degré d’autonomie a été fixé à 12 points au moins;

- soit bénéficier d’une allocation pour l’aide d’une tierce personne octroyée sur base de la loi du 27 juin 1969 relative à l’octroi d’allocations aux handicapés ;

- soit bénéficier d’une indemnité accordée au titulaire qui est considéré comme ayant personne à charge parce qu’ayant besoin de l’aide d’une tierce personne ;

- soit bénéficier d’une allocation forfaitaire pour l’aide d’une tierce personne ;

- soit avoir séjourné dans un hôpital pendant une durée totale d'au moins 120 jours atteinte dans une période de référence constituée de l'année civile concernée et de l'année civile précédente (voir 1°) ou bien avoir été admis au moins six fois dans un hôpital durant cette même période de référence.

Dès que le plafond de 450 EUR (ou 365 EUR) est atteint, les personnes pouvant bénéficier de l’allocation forfaitaire reçoivent une lettre de la mutualité les informant de leur droit à celle-ci.

Le montant de l’allocation est augmenté de 50% (450,18 EUR au lieu de 300,11 EUR) pour le bénéficiaire de – l’allocation d’intégration, - l’allocation pour l’aide aux personnes âgées, - l’allocation pour l’aide d’une tierce personne, - l’indemnité accordée au titulaire considéré comme ayant personne à charge en raison de la nécessité de l’aide d’une tierce personne.

Ce montant est augmenté de 100% (600,23 EUR au lieu de 300,11 EUR) pour le bénéficiaire de l’accord du médecin-conseil pour certains types de soins infirmiers (forfaits B ou C).

- Intervention forfaitaire dans le coût du matériel d’incontinence

En vue d’alléger la charge que représente le coût du matériel nécessaire, une intervention forfaitaire de 493,15 EUR par an peut être octroyée aux titulaires qui, durant quatre mois au cours d’une période de 12 mois précédant l’octroi, pouvaient prétendre à une intervention pour soins à domicile, remboursés par le forfait B ou C et atteignaient les scores 3 ou 4 pour le critère incontinence.

- Le forfait pour incontinence non traitable

Un forfait de 160,96 EUR est octroyé sur accord du médecin-conseil à la personne qui souffre d’incontinence intraitable attestée par le médecin-traitant.

Outre l’attestation du médecin, cette personne ne peut

- avoir bénéficié d’un forfait incontinence dans le courant des 12 mois précédents,

- avoir séjourné dans un établissement de soins, séjour pour lequel une intervention de l’assurance obligatoire soins de santé peut être accordée,

- ne pas avoir bénéficié d’une intervention pour autosondage ou matériel d’incontinence.

- Le Fonds spécial de solidarité

Ce Fonds accorde aux bénéficiaires de l’assurance soins de santé des interventions :

- dans le coût des prestations de santé pour des indications rares ;

- dans le coût des prestations de santé aux bénéficiaires qui sont atteints d'une affection rare ;

- dans les frais occasionnés aux bénéficiaires souffrant d'une affection rare qui nécessite des soins continus et complexes ;

- ainsi que dans le coût de dispositifs médicaux et/ou de prestations, à l'exclusion des médicaments, qui sont des techniques médicales innovantes ;

Le Fonds spécial de solidarité accorde également une prise en charge de l'intégralité des coûts supplémentaires liés au traitement médical des enfants malades chroniques, âgés de moins de 19 ans, dès le moment où ces coûts atteignent un montant de 650 EUR.

Il intervient également en cas de soins délivrés à l’étranger.

[Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

Conclusions de la Commission d’experts pour l’application des conventions et recommandations de l’Organisation internationale du Travail concernant l’application du Code européen de sécurité sociale et du Protocole à ce Code par la Belgique (45^ème rapport, 2015)

Partie II (Soins médicaux). La commission note les informations communiquées par le gouvernement en ce qui concerne les modifications subies par la législation nationale en matière de participation des bénéficiaires au coût des soins médicaux. Elle note en particulier que, depuis le 1er janvier 2015, les assurés ordinaires doivent automatiquement payer 12 euros pour les consultations de médecins spécialistes et les bénéficiaires de l’intervention majorée – 3 euros; cette participation étant accrue pour les consultations effectuées en fin de semaine ou pendant un jour férié. Dans le cas des suppléments pour soins dentaires urgents, le ticket modérateur réclamé est de 13 euros pour les assurés ordinaires et de 1 euro pour les assurés bénéficiaires de l’intervention majorée. En outre, la commission note que les bénéficiaires du revenu garanti et de l’assistance sociale ont droit au remboursement intégral des frais médicaux; que l’arrêté royal du 25 avril 2014 (M.B. 18 juillet 2014) prévoit que les titulaires résidants qui bénéficient de l’intervention majorée de l’assurance de soins de santé sont dispensés automatiquement du paiement de toute cotisation. Et, cela, dès que la somme des tickets modérateurs supportés par les membres du ménage depuis le début de l’année atteint un des plafonds de tickets modérateurs (en fonction des revenus du ménage), la législation prévoit que les mutualités remboursent automatiquement les tickets modérateurs supportés par tous les membres du ménage jusqu’à la fin de l’année civile. Prière d’indiquer comment ces dispositions sont conformes avec l’article 10, paragraphes 1 et 2, du Protocole qui limite la participation, en cas d’état morbide, aux frais des soins médicaux à 25 pour cent (33,33 pour cent dans le cas des soins dentaires d’entretien). Prière de démontrer que les plafonnements de la participation des bénéficiaires aux coûts des soins médicaux, ainsi que toute autre mesure, garantissent que le bénéficiaire type et sa famille ne supporteront pas une charge trop lourde du fait de ladite participation.

Réponses aux conclusions de la Commission

Selon les informations contenue dans le 45^e rapport belge,

Consultations de spécialistes

- Un ticket modérateur fixe de 12 EUR (bénéficiaire ordinaire) et de 3 EUR (bénéficiaire de l’intervention majorée) a été introduit pour la consultation des médecins spécialistes.

- Lorsque la consultation est effectuée un samedi, un dimanche ou un jour férié entre 8h00 et 21h00, le ticket modérateur est majoré de 6 EUR pour le bénéficiaire ordinaire et 1,5 EUR pour le bénéficiaire préférentiel.

Il convient de préciser que pour les bénéficiaires préférentiels, un ticket modérateur de maximum 15% est applicable pour les consultations de spécialistes. Les tickets modérateurs de 1,50 EUR et de 3 EUR correspondent à un pourcentage de ticket modérateur de 16 à 17%.

Depuis l’instauration de la loi SSI, une grande quantité de tickets modérateurs ont été introduits. Le KCE a souligné que le ticket modérateur pour les consultations de spécialistes est complexe et peu transparent à la fois pour les patients, les médecins, les organismes assureurs et l’INAMI. Par ailleurs, le patient devait payer par exemple plus pour un pédiatre que pour un cardiologue alors que les deux formes de soins sont aussi précieuses l’une que l’autre pour le patient.

Le KCE a donc proposé de s’orienter vers un système de forfaits ou montants fixes pour toutes les spécialités :

- L’ancien système avec des tickets modérateurs en % entraînait une augmentation automatique du montant que le patient payait de sa propre poche car le système était lié aux honoraires du médecin,

- Les montants fixes sont plus transparents et ont un effet de frein optimal de telle sorte que les patients qui ont besoin de soins les plus urgents peuvent obtenir les meilleurs soins.

Suppléments d’urgence dentaire

- La quote-part personnelle des suppléments d’urgence dentaires chez les moins de 18 ans est nulle,

- Celle chez les assurés bénéficiaires de l’intervention majorée est fixée à 1 EUR,

- Et celle des 5 suppléments d’urgence chez les assurés ordinaires passe de 2,50 EUR à 13 EUR.

Les suppléments d’urgence dentaires ont de plus été transférés depuis le 1^er novembre 2013 de l’article 26 vers l’article 5 de la nomenclature (soins dentaires) des prestations de santé.

Le secteur souhaitait que l’on abandonne le système complexe qui fixait le ticket modérateur du supplément en fonction du montant du ticket modérateur des soins de santé. Sur le terrain, on a constaté que le système n’était pas interprété par tout le monde de la même manière.

Avec ce nouveau système, on travaille avec des forfaits qui évoluent selon un mécanisme de cliquet lié à l’indice des prix à la consommation. Ce nouveau système est plus simple et plus transparent pour le dentiste et le patient.

L’accord national médico-mutualiste 2015 prévoit par ailleurs, l’obligation d’appliquer le tiers payant à partir du 1^er juillet 2015 pour les consultations de médecin-généraliste pour les assurés préférentiels (groupe vulnérable).

Ces personnes ne paient ainsi qu’1 EUR d’intervention personnelle, les honoraires étant versés directement par la mutualité au médecin. Ces personnes ne doivent donc plus faire l’avance des honoraires (pour se faire rembourser par la suite auprès de leur mutualité).

L’intervention majorée

Les bénéficiaires de l’intervention majorée sont : les bénéficiaires d’un revenu d’intégration sociale du CPAS, d’une aide du CPAS, de la garantie de revenus aux personnes âgées, d’un revenu garanti aux personnes âgées, d’une allocation pour personnes handicapées, l’enfant handicapé, l’enfant MENA, l’orphelin. Ces bénéficiaires ont automatiquement droit à l’intervention majorée.

Moyennant une condition de revenus, d’autres assurés peuvent bénéficier de l’intervention majorée : pensionnés, invalides, handicapés sans allocation, veufs et veuves, famille monoparentale, etc.

Ces personnes n’ont pas d’office droit au remboursement intégral de leurs frais médicaux. Le ticket modérateur de ces bénéficiaires est certes moindre (voire parfois nul) et dépend de la prestation à laquelle ils ont recourt.

Cotisations résidents

L’arrêté royal du 25 avril 2014 vise à adapter l’article 134 de l’arrêté royal portant exécution de la loi SSI (qui détermine les montants des cotisations trimestrielles dues par les titulaires résidents) aux modifications résultant de la réforme de l’intervention majorée de l’assurance.

Le mode de calcul des cotisations des résidents est en effet basé sur le régime de l’intervention majorée. La réforme a eu des répercussions sur la fixation et le contrôle des revenus des résidents. L’article 134 prévoit en effet que les réductions de cotisations pour les résidents peuvent être accordées sur la base du montant annuel global des revenus fixés conformément aux dispositions de l’article 24 de l’arrêté royal du 1^er avril 2007 fixant les conditions d’octroi de l’intervention majorée de l’assurance et après un contrôle des revenus conforme aux dispositions de l’arrêté royal du 1^er avril 2007, arrêté qui a été abrogé avec effet au 1^er janvier 2014.

Désormais, tous les titulaires résidents qui bénéficient de l’intervention majorée sont automatiquement dispensés du paiement des cotisations. Il n’y a donc plus de distinction selon que le titulaire est ou non bénéficiaire d’une aide du CPAS, d’un revenu d’intégration ou d’un revenu garanti aux personnes âgées.

Important :

Qu’entend la Commission d’experts par « Et, cela, dès que la somme des tickets modérateurs supportés par les membres du ménage depuis le début de l’année atteint un des plafonds de tickets modérateurs (en fonction des revenus du ménage), la législation prévoit que les mutualités remboursent automatiquement les tickets modérateurs supportés par tous les membres du ménage jusqu’à la fin de l’année civile. » ?

Fait-elle référence au Maximum à facturer ? Celui-ci n’a rien à voir avec l’intervention majorée qui permet des remboursements plus élevés des soins et médicaments, un ticket modérateur moins élevé en cas d’hospitalisation, etc. (voir supra).

Le maximum à facturer permet, dès qu’un plafond de ticket modérateur est atteint, le remboursement par la mutualité des interventions personnelles légales durant le reste de l’année civile.

Mesures qui permettent de diminuer la quote-part personnelle (ticket modérateur) des assurés

Pour tous les assurés :

- Le Maximum à facturer qui garantit au ménage de ne pas dépenser plus qu’un montant plafond par an pour les soins de santé + Maximum à facturer malades chroniques (cf. supra).

- Le dossier médical global qui permet d’être mieux remboursé pour une consultation chez le médecin généraliste et une visite pour certaines catégories de personnes (cf. supra),

- L’envoi chez un médecin spécialiste par un médecin généraliste qui permet de payer moins cher pour la consultation chez ce spécialiste,

- Le dispensateur de soins conventionné qui garantit à l’assuré de ne payer que le tarif officiel,

- Le trajet de soins pour un diabète de type 2 ou une insuffisance rénale chronique qui permet d’être entièrement remboursé pour les consultations chez le généraliste et chez le spécialiste de la maladie,

- Le tiers payant qui permet de ne payer que la partie des frais médicaux à charge de l’assuré, notamment à la pharmacie ou lors d’une hospitalisation (cf. supra),

- Le statut affection chronique qui permet de bénéficier du tiers payant ou d’une diminution du montant annuel maximum dans le cadre du maximum à facturer (cf. supra).

Mesures supplémentaires, selon la situation financière :

- L’intervention majorée qui permet de diminuer le montant des frais médicaux qui reste à charge de l’assuré (cf. supra),

- Le maximum à facturer social qui garantit à un ménage de ne pas payer plus qu’un montant maximum par an pour ses soins de santé (cf. supra),

- Le tiers payant (social) qui permet de ne payer que la partie des frais médicaux à charge de l’assuré lors de la consultation chez le médecin généraliste (cf. supra).

Mesure exceptionnelle

- Le Fonds spécial de solidarité qui octroie une intervention financière lors d’affectation très grave (voir supra).

Pour les malades chroniques, différentes interventions existent comme :

- Le statut affection chronique (voir supra),

- L’intervention forfaitaire pour malades chroniques (voir supra),

- L’intervention dans le prix des pansements actifs ; l’intervention consiste en l’octroi d’un montant forfaitaire de 22,90 EUR par mois ainsi qu’une intervention supplémentaire de 0,25 EUR pour certains pansements. Le coût des pansements restant à charge de l’assuré est en outre pris en considération pour le maximum à facturer.

- L’intervention dans le prix de certains antidouleurs à raison de 20% pour les patients atteints de douleurs chroniques ; le coût des antidouleurs restant à charge est pris en considération pour le maximum à facturer.

- L’intervention dans les frais de déplacement des patients cancéreux ; pour le patient cancéreux, remboursement intégral pour les transports en commun ou 0,25 EUR par km pour l’utilisation d’un autre moyen de transport. Intervention de 0,25 EUR par km (pour un maximum de 75 EUR par jour pour le père, la mère ou le tuteur de l’enfant).

- L’intervention de 0,25 EUR par km dans les frais de déplacement pour les enfants suivis dans un centre de rééducation fonctionnelle,

- Les interventions pour des patients atteints du syndrome de Sjögren primaire dans le coût des larmes artificielles et du gel ophtalmologique, dans le prix des séances de kinésithérapie ou le remboursement de la pilocarpine.

- Le forfait pour incontinence non traitable (voir supra),

- L’intervention forfaitaire pour les personnes dépendantes incontinentes (voir supra),

- L’intervention dans le coût du traitement par des centres spécialisés (enfants et adolescents avec des pathologies chroniques).

Quelques données chiffrées

- Intervention majorée

Au 31 décembre 2015, on dénombre 878.911 bénéficiaires de l’intervention majorée sur base d’un avantage social et 1.092.207 bénéficiaires sur base des revenus soit un total de 1.971.118 bénéficiaires. Sur un total de 11.114.281 assurés, cela représente un pourcentage de 17,73%.

Ces chiffres sont en constante augmentation.

Le nombre de bénéficiaires du régime préférentiel du 30 juin 2010 au 30 juin 2014 inclus est le suivant (ventilation par région basée sur le lieu de résidence du bénéficiaire – les indivis concernent les bénéficiaires ne pouvant être répartis sur base du lieu de résidence).

En 000 EUR	30-6-2010	30-6-2011	30-6-2012	30-6-2013	30-6-2014
Flandre	770.433	812.331	832.818	848.209	869.095
Wallonie	575.033	617.021	641.118	654.979	670.103
Bruxelles	244.084	271.110	286.993	300.088	310.388
Sub total	1.589.550	1.700.462	1.760.929	1.803.276	1.849.586
Indivis	4.090	4.158	4.865	5.410	6.192
Total	1.593.640	1.704.620	1.765.794	1.808.686	1.855.778

Autres chiffres au 31 décembre :

31/12/08

31/12/09

31/12/10

31/12/11

31/12/12

31/12/13

31/12/14

Nbre bénéficiaires

1.524.533

1.599.387

1.708.842

1.795.808

1.839.600

1.877.777

1.929.038

- Le Maximum à facturer

Le nombre de bénéficiaires et de familles ayant effectivement bénéficié d’un remboursement de l’assurance soins de santé dans le cadre du maximum à facturer est le suivant.

	Nombre de bénéficiaires	Nombre de familles	Remboursements en 000 EUR
2011	1.088.409	602.282	310.395
2012	1.130.286	620.028	323.521
2013	1.219.129	670.648	335.433
2014	1.202.724	663.219	333.080

Nombre de bénéficiaires par année civile réparti par type de maximum à facturer :

Bénéficiaires MAF	Année civile 2015*	Année civile 2014*	Année civile 2013	Année civile 2012
MàF social	333.352	365.421	300.060	295.586
MàF revenus 450 EUR	176.910	189.266	206.732	178.746
350 EUR	318.996	347.695	351.771	316.359
1.000 EUR	169.568	168.630	165.162	147.249
1.400 EUR	58.037	57.426	56.880	50.770
1.800 EUR	93.016	86.383	85.361	80.544
All. Familiales majorées	151	252	446	612
Enfants < 19 ans	11.637	10.565	10.971	10.438
Total	1.161.667	1.225.638	1.177.383	1.080.304

*Les chiffres afférents aux années 2015 et 2014 sont incomplets car en raison du délai de prescription de 2 ans prévu par la loi SSI, les assurés peuvent encore introduire des attestations de soins pour ces années.

- Le statut affection chronique

En 2014, ce statut a été octroyé à 1.026.598 bénéficiaires.

II - 6. Les objectifs de soins médicaux [PNL↑]

§3. Article 10. C102 et CESS

Les prestations fournies conformément au présent article doivent tendre à préserver, à rétablir ou à améliorer la santé de la personne protégée, ainsi que son aptitude à travailler et à faire face à ses besoins personnels.

RF/C102/ECSS: Prière d’indiquer en détail quelles sont les mesures prises pour faire porter effet au paragraphe 3 de cet article.

Voir II-1. Le cadre réglementaire

II - 7. Promotion des services de santé généraux [PNL↑]

§4. Article 10. C102 et CESS

Les départements gouvernementaux ou institutions attribuant les prestations doivent encourager les personnes protégées, par tous les moyens qui peuvent être considérés comme appropriés, à recourir aux services généraux de santé mis à leur disposition par les autorités publiques ou par d'autres organismes reconnus par les autorités publiques.

RF/C102/ECSS: Prière d’indiquer en détail quelles sont les mesures prises pour faire porter effet au paragraphe 4 de cet article.

Voir le régime préférentiel ; le Maximum à facturer ; le dossier médical global et trajet de soins ; les mesures en faveur des malades chroniques ; - le Fonds spécial de solidarité ; le régime des travailleurs indépendants dans II-5. Participation aux frais.

- Accessibilité aux soins de santé

Loi du 27 décembre 2012 portant des dispositions diverses en matière d’accessibilités aux soins de santé (M.B. 31 décembre 2012)

Les modifications les plus importantes apportées par cette loi sont les suivantes :

- Mineurs étrangers non accompagnés : assimilation à des périodes de fréquentation scolaire certaines périodes de séjour dans les centres d’observation et d’orientation et dans le centre Esperanto,

- Prothèses capillaires : création d’une base légale spécifique et inscription formelle des prothèses capillaires dans la liste des prestations de santé. Sur le plan pratique, le remboursement actuel est maintenu mais désormais sur une base légale plus conforme ;

- Radio-isotopes : modifications nécessaires pour la mise en place de la nouvelle procédure de remboursement des radio-isotopes. L’objectif est de mettre au point un système comparable à celui en vigueur pour les spécialités pharmaceutiques : inscription par produit, après évaluation d’un dossier de demande par le Conseil technique des Radio-isotopes, dans des délais déterminés ;

- Maximum à facturer : modifications en ce qui concerne l’intervention personnelle qui est prise en compte pour l’application du maximum à facturer pour les médicaments. Inclusion des médicaments repris aux catégories de remboursement Fa et Fb dans le maximum à facturer. Il s’agit de médicaments nécessaires sur le plan médico-thérapeutique tout comme ceux qui relèvent des catégories A et B et qui sont déjà pris en compte dans le cadre du maximum à facturer.

Prise en compte également dans le maximum à facturer de l’intervention personnelle qui est fixée en vertu de l’article 37, § 3/3 de la loi coordonnée pour les médicaments qui sont délivrés à des bénéficiaires qui séjournent dans les maisons de repos et de soins et des centres de soins de jour, des maisons de repos pour personnes âgées ou des centres de court séjour ou d’autres institutions qui constituent le domicile ou la résidence commune des personnes âgées.

- Statut affection chronique : introduction d’un statut « affection chronique ». Ce statut doit être précisé et défini par le Roi et permet de cibler une catégorie de bénéficiaires à laquelle certains droits seront accordés automatiquement. Ce statut s’intitule « statut affection chronique » pour qu’il n’y ait pas de confusion avec les dispositions relatives aux bénéficiaires atteints d’une maladie chronique et les enfants malades chroniques qui conservent leurs droits.

- Tiers payant : introduction d’une disposition qui a pour objet de rendre obligatoire l’application du régime du tiers payant pour deux groupes plus vulnérables : les bénéficiaires de l’intervention majorée et les bénéficiaires du statut affection chronique et ce, pour toutes les prestations de santé qui leur sont octroyées.

- Modifications à la loi relative aux hôpitaux et autres établissements de soins : interdiction des suppléments d’honoraires en chambres communes et à deux lits.

[Rapport 2013- CESS ]

19 décembre 2014 – Loi programme (M.B. 29 décembre 2014)

Cette loi prévoit notamment une disposition en matière de saut d’index ; ainsi, au cours de l’année calendrier 2015, aucune indexation n’est appliquée sur l’ensemble des honoraires, interventions, tickets modérateurs, plafonds des tickets modérateurs et prix.

A partir de 2016, les indexations qui sont basées sur le mécanisme juin-juin sont réalisées à la date prévue dans les différents arrêtés concernés

22 décembre 2014 – Accord national médico-mutualiste 2015 (M.B. 27 janvier 2015.)

Cet accord prévoit notamment de tenir compte du fait que l’accord de gouvernement a prévu une extension de l’interdiction légale de facturer des suppléments d’honoraires pour les chambres à deux lits ou les salles communes aux hospitalisations de jour.

Il prévoit également l’obligation d’appliquer le tiers payant à partir du 1^er juillet 2015 pour les consultations de médecin-généraliste pour les assurés bénéficiant du régime préférentiel.

2 octobre 2014 – Arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 29 février 1996 portant fixation de l’intervention personnelle des bénéficiaires pour certaines prestations dentaires (M.B. 12 janvier 2015)

2 octobre 2014 – Arrêté royal modifiant, en ce qui concerne certaines prestations dentaires, l’article 6 de l’annexe de l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (M.B. 12 janvier 2015)

Le ticket modérateur réclamé dans le cadre des suppléments d’urgence pour des prestations techniques urgentes de dentisterie est désormais fixé comme suit :

- Elle est nulle pour les enfants de moins de 18 ans,

- De 1 EUR pour les bénéficiaires de l’intervention majorée,

- De 13 EUR pour les bénéficiaires ordinaires pour les 5 suppléments d’urgence.

L’évolution de l’indice pour les suppléments d’urgence se fera selon un mécanisme de cliquet par lequel l’augmentation du ticket modérateur n’est réalisée que si la différence entre le nouveau montant du ticket modérateur et l’ancien montant est supérieure à 0,5 EUR.

En outre, une nouvelle disposition doit permettre de mieux lutter contre l’utilisation abusive des suppléments d’urgence plus particulièrement, dans les pratiques qui sont ouvertes 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24.

[Rapport 2015- CESS ]

II - 8. Le stage [PNL↑]

§1(f) Article 1 C102, §1(i) Article 1 CESS

Le terme stage désigne soit une période de cotisation, soit une période d'emploi, soit une période de résidence, soit une combinaison quelconque de ces périodes, selon ce qui sera prescrit.

Article 11. C102 et CESS

Les prestations mentionnées à l'article 10 doivent, dans l'éventualité couverte, être garanties au moins aux personnes protégées qui ont accompli ou dont le soutien de famille a accompli un stage pouvant être considéré comme nécessaire pour éviter les abus.

RF/C102/ECSS: Prière d’indiquer, pour chaque régime considéré, quelle est la durée du stage qui a été considéré comme nécessaire pour éviter les abus. Prière d’indiquer brièvement quelles sont les règles utilisées pour calculer la durée de ce stage..

Une des conditions d’ouverture du droit aux prestations de santé est l’accomplissement d’un stage (les autres conditions étant l’affiliation ou l’inscription auprès d’un organisme assureur et le versement des cotisations requises)(article 130, § 1 de l’arrêté royal du 3 juillet 1996).

Le stage en soins de santé, est de 6 mois, mais est devenu exceptionnel : dans la quasi totalité des cas, le droit aux soins de santé s’ouvre en effet sans stage.

Le stage n’est d’application que dans un cas, plutôt rare, à savoir lorsque l’inscription à une mutualité doit être considérée comme une réinscription et que la validité de la précédente inscription est échue en raison du non-respect des obligations en matière de cotisations personnelles.

Ces règles ne s’appliquent toutefois pas entre autres (article 130, § 2 de l’arrêté royal du 3 juillet 1996) :

a) aux personnes qui dans les 6 mois précédents leur réaffiliation ou réinscription pouvaient bénéficier d’interventions pour soins de santé à charge des pouvoirs publics belges ou étaient bénéficiaires d’un régime d’assurance soins de santé organisé par un Etat de l’EEE ou un Etat avec lequel la Belgique a conclu une convention de sécurité sociale relative à la totalisation des périodes d’assurance ;

b) aux personnes ayant leur résidence principale en Belgique et qui, dans les 6 mois précédant leur réaffiliation ou réinscription, tombent sous l’application du statut d’un organisme de droit international ou européen, établi en Belgique, ou par lequel elles sont employées en Belgique, qui prévoit une intervention dans les coûts des soins de santé ;

c) aux personnes qui, au cours des 6 mois précédents leur réaffiliation ou réinscription, se trouvaient à l’étranger pour l’accomplissement d’une mission pour le compte de leur employeur ou de leur autorité religieuse ;

d) les titulaires dont on reconnaît qu’ils se trouvent dans une situation digne d’intérêt, reconnue comme telle par l’organisme assureur et, ensuite, par le fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif, les personnes inscrites au Registre national des personnes physiques qui, en raison de leur état de santé, sont reconnues incapables d'exercer un travail lucratif (…), les enfants handicapés dont l’incapacité physique ou mentale d’au moins 66% est constatée par un médecin de la Direction générale Personnes handicapées du SPF Sécurité sociale ainsi que les personnes qui démontrent qu’elles bénéficient d’un des avantages suivants :

- revenu d’intégration du CPAS,

- aide du CPAS,

- garantie de revenus aux personnes âgées (GRAPA),

- revenu garanti aux personnes âgées,

- allocation aux personnes handicapées

- titulaires visés à l’article 32, alinéa 1, 7° à 11°ter, 16° et 20° (voir supra – article 10)

[Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

II - 9. La durée minimale de la prestation [PNL↑]

Article 12. C102 et CESS

Les prestations mentionnées à l'article 10 doivent être accordées pendant toute la durée de l'éventualité couverte, avec cette exception qu'en cas d'état morbide, la durée des prestations peut être limitée à 26 semaines par cas; toutefois les prestations médicales ne peuvent être suspendues aussi longtemps qu'une indemnité de maladie est payée et des dispositions doivent être prises pour élever la limite susmentionnée lorsqu'il s'agit de maladies prévues par la législation nationale pour lesquelles il est reconnu que des soins prolongés sont nécessaires.

RF/C102/ECSS:

Prière d’indiquer, pour chaque régime considéré, si une limite a été fixée à la durée des différentes prestations médicales mentionnées au paragraphe 1a) de l’article 10 ; dans l’affirmative, prière de préciser: a) quelles sont la ou les limites fixées d’une manière générale pour chaque catégorie de prestations ; b) quelles sont la ou les limites fixées pour les maladies pour lesquelles il est reconnu que des soins prolongés sont nécessaires.

[Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

Aucune limite n’est fixée pour l’octroi de prestations médicales pour autant que les conditions d’ouverture et de maintien de droit aux prestations soient satisfaites.

II - 10. La suspension de la prestation [PNL?]

Voir la Partie XIII-1

Principe de la territorialité des prestations[9]

Sans préjudice de l’application de l’ordre juridique international, les prestations visées dans la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 sont refusées lorsqu’un bénéficiaire ne se trouve pas effectivement sur le territoire belge ou si les prestations de santé sont dispensées en dehors du territoire belge.

Des exceptions sont toutefois prévues au principe de territorialité.

Il existe également une interdiction de cumul.

Si le dommage à l’origine de prestations est effectivement réparé en vertu d’une autre législation belge, d’une législation étrangère ou du droit commun, les prestations ne sont octroyées qu’à certaines conditions en attendant que le dommage soit indemnisé en vertu de cette autre législation.[10]

RF/C102/ECSS:

Prière d’indiquer, pour chaque régime considéré, en se référant aux dispositions de l’article 69 ci-dessous, dans quels cas les prestations médicales mentionnées à l’article 10 peuvent être suspendues.

II - 11. Le droit de former appel [PNL?]

Voir la Partie XIII-2

Les contestations relatives aux droits et aux obligations résultant de la législation et de la réglementation concernant l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités relèvent de la compétence du tribunal du travail.

Les actes juridiques administratifs contestés doivent, à peine de déchéance, être soumis au tribunal du travail compétent dans les trois mois de leur notification.

L'action introduite devant le tribunal du travail n'est pas suspensive[11].

II - 12. Le financement et l’administration [PNL↑]

Voir la Partie XIII-3

- Réforme de la retenue de 3,55%

Loi du 13 mars 2013 portant réforme de la retenue de 3,55 % au profit de l'assurance obligatoire soins de santé et de la cotisation de solidarité effectuées sur les pensions (Moniteur belge du 21 mars 2013)

Cette loi prévoit que dorénavant la cotisation soins de santé effectuée sur les pensions sera levée par l’Office national des pensions (ONP). Ainsi, l’ONP est chargé de la perception et du recouvrement des deux cotisations (AMI et solidarité) effectuées sur les pensions.

Par ailleurs en ce qui concerne la cotisation de solidarité il est prévu que :

La partie de la retenue à effectuer qui correspond aux pensions à charge d’un régime étranger, est opérée uniquement :

1° lorsque l'intéressé a fixé son lieu de résidence principale en Belgique et qu'il bénéficie d'une pension à charge d'un organisme belge de pension;

2° lorsque l'intéressé a fixé son lieu de résidence principale à l'étranger et qu'il bénéficie d'une pension à charge d'un organisme belge de pension mais qu'il ne bénéficie d'aucune pension à charge d'un organisme de pension du pays de résidence.

La présente loi entre en vigueur à la date fixée par le Roi, au plus tard le 1er janvier 2014, à l'exception notamment des nouvelles règles de perception de la cotisation de solidarité sur les pensions à charge d’un régime étranger, qui produisent leurs effets le 1er janvier 2013.

[Rapport 2013- CESS ]

Ressources de l’assurance soins de santé et indemnités

Dans le régime général

Le financement de la sécurité sociale est assuré par trois ressources : l’Etat, les cotisations patronales et les cotisations des travailleurs (salariés, indépendants, fonctionnaires).

L’Office national de sécurité sociale perçoit les recettes qu’il répartit ensuite entre les 7 branches de la sécurité sociale, dont l’assurance soins de santé et indemnités.

Les autres ressources de l’assurance soins de santé et indemnités les plus importantes proviennent de la gestion globale de la sécurité sociale.

Les autres ressources sont les suivantes :

- Les assurances des véhicules automoteurs,

- Les assurances contre les risques d’incendie, contre les risques liés à la possession et/ou à l’utilisation d’un véhicule terrestre automoteur, contre les accidents du travail,

- Les assurances hospitalisation (complémentaires et les risques accessoires),

- La cotisation de 0,35% pour la Croix rouge de Belgique,

- Les autres cotisations et taxes non perçues par l’INAMI (taxes annuelles sur les contrats d’assurance, supplément destiné à financer le Fonds de la sécurité contre l’incendie et l’explosion).

Dans le régime des travailleurs indépendants

La gestion financière de l’assurance soins de santé obligatoire des travailleurs indépendants est distincte de celle des travailleurs salariés.

L’assurance soins de santé des travailleurs indépendants est en grande partie financée par une subvention de l'Etat. A côté de cela, il existe des ressources complémentaires telles que :

- une somme dont le montant est fixé par le Roi, à prélever sur les recettes en provenance des droits d'accises et de la taxe sur la valeur ajoutée sur les tabacs fabriqués ;

- une partie, à déterminer par le Roi, du produit d’un supplément de cotisations ou de prime d’assurance de la responsabilité civile prévue par la loi relative à l’assurance obligatoire de la responsabilité civile en matière de véhicules automoteurs.

Les ressources de l’assurance indemnités des travailleurs indépendants sont constituées par une intervention de l’Etat égale à 50% du montant des frais afférents aux indemnités accordées pendant les deux premières années de la période d’invalidité et d’une intervention de l’Etat égale à 90% du montant des frais afférents aux indemnités accordées à partir de la troisième année de la période d’invalidité.

L’INAMI prélève sur ces ressources le montant de ses frais d’administration ainsi que le montant de l’excédent des frais d’administration de la Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité.

Les taux de cotisations

Dans le régime général

Voir également point 1.

Travailleurs du secteur privé :

Les cotisations sociales sont globalisées en une cotisation travailleur-employeur uniforme pour l’ensemble de ces travailleurs.

Pensionnés :

En principe, la cotisation due est de 3,55%. Elle est destinée au financement de l’assurance maladie-invalidité et est effectuée sur les pensions de retraite et de survie. Elle ne peut cependant avoir pour effet de réduire le montant mensuel global des pensions à un montant inférieur au minimum de 1.442,08 EUR pour les pensionnés isolés et 1.709,07 EUR pour les pensionnés avec personne à charge (montants au 1^er juin 2016)

Etudiants :

Les étudiants qui fréquentent l’enseignement du troisième niveau auprès d’un établissement de cours du jour sont redevables d’une cotisation trimestrielle de 59,15 EUR (montant au 1^er janvier 2016).

Communautés religieuses :

Les cotisations trimestrielles sont les suivantes (montants au 1^er janvier 2016) :

- titulaire de moins de 65 ans : 89,36 EUR

- titulaire de plus de 65 ans : 25,55 EUR

Personnes inscrites dans le Registre national des personnes physiques :

Montants des cotisations par trimestre :

Normal	697,79 EUR
Revenu < 34.031,27 EUR	348,89 EUR
Revenu < au montant prévu pour bénéficier de l'intervention majorée	59,15 EUR
Revenu < au montant annuel du revenu d’intégration	0 EUR

Dans le régime des travailleurs indépendants

· Cotisations trimestrielles

Les cotisations des travailleurs indépendants représentent principalement un pourcentage des revenus professionnels. Ce pourcentage varie en fonction de la catégorie de cotisation (principal ou complémentaire, pensionné, conjoint aidant) et de la tranche de revenu du cotisant.

Depuis le 1^er janvier 2015, les cotisations d’une année déterminée sont calculées sur base des revenus professionnels d’indépendant de cette même année.

Dans l’année même de cotisation, une cotisation provisoire est perçue sur base des revenus professionnels d’indépendant recueillis au cours de la troisième année civile qui précède.

Il y a un montant minimum (au 1^er janvier 2016 : 699,32 EUR, par trimestre) et un montant maximum (au 1^er janvier 2016 : 3.961,90 EUR par trimestre).

Depuis le 1^er janvier 2008, les travailleurs indépendants doivent payer une cotisation globale pour bénéficier des avantages du régime que sont les prestations familiales, l’assurance maladie-invalidité, l’assurance maternité, les pensions, le droit passerelle et l’allocation d’aidant proche.

Dépenses provisoires 2014 (en milliers d’EUR)

SOINS DE SANTE ^{^[12]}

Régime général

Salariés et personnel du secteur public

24.234.564 EUR

Indépendants

2.073.519 EUR

Total

26.308.083 EUR

Indemnités 2014 (EUR)^{^[13]}

1. Salariés

2014	Montants (EUR)	Jours
Incapacité primaire	1.695.982.118,87	37.397.042
Maternité et paternité	635.881.811,97	10.105.245
Invalidité	4.311.634.508,71	99.874.264
Réadaptation professionnelle	6.062.776,14

2.Indépendants

2014	Montants	Jours
Incapacité primaire	84.324.224,61	2.158.021
Maternité	18.735.695,47
Invalidité	291.594.429,82	7.157.392
Réadaptation professionnelle	100.391,46

Titulaires indemnisables primaires (2014)

2014

Coefficient de morbidité

(jours primaires / TIP)

Salariés

3.892.627

9,61

Indépendants

586.327

3,68

Régime des indépendants[14]

Ressources affectées à la protection des assujettis en 2014 (en EUR)

Parties acceptées	Salariés	Indépendants	Total
Partie III	1.695.982.118,87	84.324.224,61	1.780.306.343,48
Partie VIII	635.881.811,97	18.735.695,47	654.617.507,44
Partie IX	4.311.634.508,71	291.594.429,82	4.603.228.938,53
Partie(*)	6.062.776,14	100.391,46	6.163.167,60

Une nouvelle rubrique doit être attribuée pour les dépenses de réadaptation professionnelle.

Partie III. Indemnités de maladie

Liste de la législation applicable [PNL↑]

Voir rapport 1971 et suivants. [Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

III - 1. Le cadre réglementaire [PNL↑]

Article 13. C102 et CESS

Tout Membre pour lequel la présente Partie de la convention est en vigueur doit garantir aux personnes protégées l'attribution d'indemnités de maladie, conformément aux articles ci-après de ladite Partie.

Revalorisation des indemnités

28 avril 2015 – Arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (M.B. 13 mai 2015).

-Au 1^er avril 2015 : Augmentation du plafond de revenu de 1,25%

Le montant du salaire maximum pris en compte pour le calcul des indemnités au 1^er avril 2015 est augmenté de 1,25%. Ce plafond est à partir de cette date d'application pour les nouveaux cas d'incapacité de travail, d'invalidité ou de maternité. Le nouveau montant s'élève à 100,9832 EUR (index pivot 103,14 - base 1996 = 100).

-Au 1er mai 2015 : Relèvement de la prime de rattrapage de 160 EUR (2 ans IT)

La prime de rattrapage octroyée aux invalides dont la durée de l’incapacité atteint 2 ans au 31 décembre de l’année qui précède est relevée de 160 EUR . Cette mesure entre en vigueur pour la première fois en mai 2015. Le montant forfaitaire de cette prime est de 354,7482 EUR (indice de base 103,14-base 1996=100).

-Au 1^er septembre 2015 :

- a) Revalorisation du minimum de travailleur régulier pour les titulaires avec charge et les isolés suite à l’augmentation de la pension minimum des travailleurs salariés et revalorisation du minimum de travailleur régulier cohabitant.

Au 1er septembre 2015, les montants de la pension minimum (avec charge et isolés) des travailleurs salariés augmentent de 2%. Suite à la liaison du minimum de travailleur régulier (avec charge et isolé) à la pension minimum , les montants des minima de travailleur régulier avec charge et isolé augmentent également de 2%. Le montant de base du travailleur régulier cohabitant est également augmenté de 2% soit un montant de base de 28,6368 EUR (indice de base 103,14-base 1996=100).

-b) Augmentation du minimum de travailleur non régulier

Au 1er septembre 2015, les montants des minima de travailleur non régulier sont augmentés de 2% suite à l’augmentation de 2% du revenu d'intégration .

-c) Revalorisation des indemnités des titulaires qui sont en incapacité depuis 6 ans.

Les titulaires dont la durée d'incapacité atteint 6 ans voient leur indemnité revalorisée de 2% à partir du 1^er septembre 2015. En 2015, il s'agit des invalides dont l’incapacité de travail se situe entre le 1^er janvier 2009 et le 31 décembre 2009. Cette mesure récurrente a pour conséquence que chaque titulaire dont la durée d'incapacité atteint 6 ans reçoit une adaptation au bien-être de 2%.

Cette mesure ne s'applique pas aux minima.

Système de formation en alternance – statut uniforme – calcul des indemnités à charge de l’assurance indemnités et maternité

29 avril 2015 – Règlement modifiant le règlement du 16 avril 1997 portant exécution de l’article 80, 5°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (M.B. 15 juin 2015)

Des modifications sont apportées au règlement sur les indemnités du 16 avril 1997 pour le calcul des indemnités de l'apprenti lié par un contrat d'apprentissage dans le cadre d'une formation en alternance.

Ces modifications font suite à l’entrée en vigueur au 1^er juillet d’un statut uniforme en matière de sécurité sociale pour les systèmes de formation en alternance.

18 NOVEMBRE 2015 - Règlement modifiant le règlement du 16 avril 1997 portant exécution de l’article 80, 5°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (M.B. 29 décembre 2015)

Un nouveau modèle de certificat médical sera désormais utilisé qui mentionne la durée probable de l’incapacité de travail.

L’objectif de ce changement est de mieux gérer le suivi de l’incapacité de travail du patient et de renforcer la collaboration entre le médecin-conseil de la mutualité et le médecin-traitant.

6 DECEMBRE 2015 - Arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (M.B. 18 décembre 2015)

La notion de vacances supplémentaires est introduite dans un certain nombre de dispositions relatives à l’assurance indemnités ainsi que dans l’article 290 de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 (article commun à l’assurance indemnités et à l’assurance soins de santé).

Les jours de vacances supplémentaires sont dès lors assimilés à des jours de travail.

Pour ce qui concerne la prolongation du repos postnatal, les périodes de vacances supplémentaires sont également assimilées à une période au cours de laquelle une titulaire a continué à travailler (cf Partie VIII Prestations de maternité).

19 JANVIER 2016 - Arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (M.B. 2 février 2016)

L'octroi de l'indemnité est suspendu pendant la période durant laquelle le titulaire fait l'objet d'une mesure de détention ou d'incarcération, en exécution d'une condamnation pénale, et séjourne de ce fait effectivement en prison.

L'octroi de l'indemnité est également suspendu pendant la période durant laquelle le titulaire se trouve, en exécution d'une décision de l'instance compétente, en dehors de la prison, en raison

- D’une :
1° la permission de sortie, visée à l'article 4 de la loi du 17 mai 2006 relative au statut juridique externe des personnes condamnées à une peine privative de liberté et aux droits reconnus à la victime dans le cadre des modalités d'exécution de la peine;
2° le congé pénitentiaire, visé à l'article 6 de la loi précitée du 17 mai 2006;
3° la détention limitée, visée à l'article 21 de la loi précitée du 17 mai 2006.
§ 2. L'organisme assureur du titulaire obtient, par voie électronique, les données qui sont contenues dans la banque de données du Service Public Fédéral Justice et qui sont nécessaires à l'application du paragraphe précédent. En attendant cet échange électronique de données, l'échange de données nécessaire s'opère par une attestation papier.
§ 3. L'octroi de l'indemnité est limité à la moitié pour le titulaire interné qui n'a pas de personne à charge et qui séjourne dans une institution désignée par l'instance compétente, sous le statut d'un placement. L'indemnité intégrale est toutefois octroyée au titulaire, s'il a obtenu, de la part de l'instance compétente, l'autorisation de quitter l'établissement pour une période ininterrompue d'au moins sept jours, à partir du premier jour de cette dernière période. ».

15 JUILLET 1996 – Loi portant des dispositions diverses en matière de statut social des travailleurs indépendants (M.B. 29 juillet 2016)

Cette loi prévoit :

- Une dispense de cotisation sociale pour la travailleuse indépendante qui interrompt son activité suite à son accouchement. Cette dispense n’a aucune conséquence sur les prestations du statut social des travailleurs indépendants,

- Une nouvelle base légale pour les dispositions tendant à favoriser la conciliation entre vie professionnelle et la vie privée des travailleurs indépendants et,

- L’actualisation de certaines dispositions pour y faire référence à l’assurance en cas de maternité.

III - 2. Les éventualités couvertes [PNL?]

Article 14. C102 et CESS

L'éventualité couverte doit comprendre l'incapacité de travail résultant d'un état morbide et entraînant la suspension du gain telle qu'elle est définie par la législation nationale.

Est reconnu incapable de travailler, le travailleur qui a cessé toute activité en conséquence directe du début ou de l’aggravation de lésions ou de troubles fonctionnels dont il est reconnu qu’ils entraînent une réduction de sa capacité de gain, à un taux égal ou inférieur au tiers de ce qu’une personne de même condition et de même formation peut gagner par son travail, dans le groupe de professions dans lesquelles se range l’activité professionnelle exercée au moment où il est devenu incapable de travailler ou dans les diverses professions qu’il a ou qu’il aurait pu exercer du fait de sa formation professionnelle.[15]

Est reconnu comme étant incapable de travailler, le travailleur qui reprend un travail autorisé à condition que, sur le plan médical, il conserve une réduction de sa capacité d’au moins 50%.[16]

III - 3. Les personnes protégées [PNL↑] [STAT↑]

Article 15. C102 et CESS

Les personnes protégées doivent comprendre :

(a) soit des catégories prescrites de salariés, formant au total 50 pour cent au moins de l'ensemble des salariés ;

(b) soit des catégories prescrites de la population active, formant au total 20 pour cent au moins de l'ensemble des ;

(c) soit tous les dont les ressources pendant l'éventualité n'excèdent pas des limites prescrites conformément aux dispositions de l'article 67 ;

RF/C102/ECSS:

A. Prière d’indiquer quel est l’alinéa de cet article dont il est fait usage.

B. Prière d ’indiquer quelles sont les catégories de personnes protégées qui ont été prescrites conformément aux dispositions de cet article, à moins qu’il ne soit fait usage de l’alinéa c).

C. Prière de fournir, sous le présent article, selon l’alinéa dont il a été fait usage, les renseignements statistiques de la manière suivante

i) s’il a été fait usage de l’alinéa a), suivant ce qui est indiqué dans le Titre I , sous l’article 76 ci-dessous ; ou

ii) s’il a été fait usage de l’alinéa b), suivant ce qui est indiqué dans le Titre II, sous l’article 76 ci-dessous ; ou

iii) s’il a été fait usage de l’alinéa c), suivant ce qui est indiqué dans le Titre IV, sous l’article 76 ci-dessous ; ou

iv) s’il a été fait usage de l’alinéa (d), suivant ce qui est indiqué dans le Titre V, sous l’article 76 ci-dessous.

D. S’il est fait usage des dispositions de, l’article 6 ci-dessus (assurance volontaire) pour tous les régimes d’assurance considérés, ou pour certains d’entre eux, prière de fournir sous le présent article les informations suivant ce qui est indiqué sous l’article 6.

Il est fait usage de l’alinéa b.

Dans le régime général

Les bénéficiaires d’une indemnité d’incapacité de travail sont notamment :

- les travailleurs assujettis à l’assurance obligatoire indemnités, y compris les travailleurs bénéficiant d’une indemnité due à la suite de la rupture irrégulière du contrat de travail, de la rupture unilatérale du contrat de travail pour les délégués syndicaux ou de la cessation du contrat de travail de commun accord, ou bénéficiant d’une indemnité en cas de compensation du licenciement[17] pendant la période couverte par l’indemnité ; Les apprentis sont, jusqu’au 31 décembre de l’année au cours de laquelle ils atteignent l’âge de 18 ans, considérés comme des travailleurs assujettis à l’assurance obligatoire indemnités[18].

- les travailleuses qui interrompent le travail ou ne reprennent pas le travail pour se reposer, au plus tôt à partir du 5^ème mois de grossesse;

- les travailleurs en chômage contrôlé;

- les travailleurs qui, pour mettre un terme à leur chômage, effectuent un travail domestique et qui, pour l’application de la réglementation de l’assurance-chômage, conservent la qualité de salarié habituel;

- les travailleurs reconnus incapables de travailler ou les travailleuses qui se trouvent dans une période de repos de maternité et qui perdent leur qualité de titulaires;

- les travailleurs navigants

Dans le régime des travailleurs indépendants

Les bénéficiaires des indemnités d’incapacité de travail sont :

- les travailleurs indépendants et les aidants assujettis au statut social des travailleurs indépendants sauf ceux à titre complémentaire et assimilés ou admis à la pension ;

- les personnes reconnues en état d’incapacité de travail dans le régime des indépendants ;

- les conjoints des travailleurs indépendants assujettis au statut social des travailleurs indépendants.

- Les travailleurs indépendants et conjoints aidants assujettis au statut social des travailleurs indépendants qui interrompent leur activité professionnelle et ne sont redevables d’aucune cotisation sociale.

A . - Nombre de personnes protégées^{^[19]} [STAT↑]

7.726.113

B. - Nombre total de résidents^{^[20]} :

11.150.516

C. - Pourcentages personnes protégées par rapport aux résidents :

7.726.113/11.150.516 = 69,29 %

[Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

Partie III (Indemnités de maladie), article 15; Partie VII (Prestations aux familles), article 41; Partie VIII (Prestations de maternité), article 48; Partie IX (Prestations d’invalidité), article 55. Le rapport déclare que, en ce qui concerne les personnes protégées sous ces Parties du Code, le gouvernement fait usage de l’alinéa b) des articles susmentionnés qui étendent la couverture personnelle au-delà des salariés à des catégories prescrites de la population active. Ainsi, le rapport décrit les dispositions réglementant les prestations de maladie et de maternité, prestations aux familles et prestations d’invalidité tant dans le régime général que dans le régime des travailleurs indépendants. La commission prie le gouvernement de confirmer que les catégories prescrites de la population active couvertes en vertu des Parties III, VII, VIII et IX du Code comprennent les travailleurs indépendants.

La réponse de gouvernement

Les travailleurs indépendants bénéficient des mêmes prestations familiales que les travailleurs salariés.

En ce qui concerne les indemnités de maladie, les prestations de maternité et les prestations d'invalidité, ils sont également couverts.

Cependant, à l'inverse des travailleurs salariés qui perçoivent des prestations calculées sur leurs salaires, les travailleurs indépendants perçoivent des indemnités forfaitaires. [Rapport 2012 – CESS]

Partie III (Indemnités de maladie), article 15; Partie VII (Prestations aux familles), article 41; Partie VIII (Prestations de maternité), article 48; Partie IX (Prestations d’invalidité), article 55. En réponse à la demande antérieure de la commission, le rapport confirme que les personnes protégées sous ces Parties du Code comprennent non seulement les travailleurs salariés, mais aussi les travailleurs indépendants. Ces derniers bénéficient des mêmes prestations familiales que les travailleurs salariés. Par contre, en ce qui concerne les prestations de maladie, de maternité et d’invalidité, les travailleurs indépendants perçoivent des indemnités forfaitaires à l’inverse des travailleurs salariés qui perçoivent des prestations calculées sur leurs salaires. La commission prie le gouvernement de revoir, à l’occasion de son prochain rapport détaillé, les montants et les conditions d’octroi aux travailleurs indépendants des indemnités de maladie, des prestations de maternité et des prestations d’invalidité à la lumière des exigences des Parties III, VIII et IX du Code.

Partie III (Indemnités de maladie), article 15; Partie VII (Prestations aux familles), article 41; Partie VIII (Prestations de maternité), article 48; et Partie IX (Prestations d’invalidité), article 55 du Code. La commission note que les travailleurs indépendants perçoivent des indemnités forfaitaires à l’inverse des travailleurs salariés qui perçoivent des prestations calculées en fonction de leurs salaires. Prière de préciser les montants et les conditions d’octroi aux travailleurs indépendants des indemnités de maladie, des prestations de maternité et des prestations d’invalidité, à la lumière des exigences des Parties III, VIII et IX et de l’article 66 du Code, tel que modifié par le Protocole.

Voir ci-dessous

III - 4. Le calcul de la prestation [STAT↑]

Article 16. C102 et CESS

1. Lorsque sont protégées des catégories de salariés ou des catégories de la population active, la prestation sera un paiement périodique calculé conformément aux dispositions soit de l'article 65, soit de l'article 66.

2. Lorsque sont protégés tous les résidents dont les ressources pendant l'éventualité n'excèdent pas des limites prescrites, la prestation sera un paiement périodique calculé conformément aux dispositions de l'article 67.

RF/C102/ECSS:

A. Si, dans l’article 15, il a été fait usage des dispositions des alinéas a), b) ou d), pour déterminer les personnes protégées, prière d’indiquer si, pour le calcul du montant des prestations, il est fait usage de l’article 65 ou de l’article 66.

Prière de fournir sous le présent article, selon celui des deux articles mentionnés ci-dessus dont il est fait usage, des informations de la manière suivante.

i) s’il est fait usage de l’article 65, suivant ce qui est indiqué dans les Titres I, II et V, sous l’article 65

ci-dessous ; ou

ii) s’il est fait usage de l’article 66, suivant ce qui est indiqué dans les Titres I, II et V, sous l’article-66

ci-dessous.

B. Si, dans l’article 15, il a été fait usage de l’alinéa c) pour déterminer les personnes protégées, prière de fournir sous le présent article les renseignements indiqués dans les Titres I et II, sous l’article 67, ainsi que dans le Titre I, sous l’article 66 ci-dessous.

S’il est fait usage des dispositions de l’alinéa (1) de l’article 67, prière de fournir les renseignements

indiqués dans les diflérents Titres, sous l’article 67 ci-dessou3.

A. Il est fait application de l’article 65.

Exemple de calcul d’une indemnité [STAT↑]

A. Choix de la branche d’activité : construction

B. Choix de l’ouvrier qualifié type (1^er échelon) : Homme de plus de 21 ans ayant une épouse et 2 enfants à charge dont 1 de moins de 6 ans et 1 de plus de 12 ans mais de moins de 16 ans.

C. Montant du salaire mensuel de l’ouvrier qualifié choisi : (4)

2.786 EUR (1)

D. Montant de l’indemnité mensuelle : 60% du salaire perdu.

2.786 x 60% =1.671 EUR.

E. Montant des allocations familiales (2014) : 281,28 EUR

(1)Il s’agit d’un montant mensuel. Il n’existe plus de montant journalier.

Dans le régime général

L’indemnité (rémunération perdue) est calculée sur la rémunération normale dont le titulaire bénéficierait si le premier jour de son incapacité de travail était un jour férié légal et si les conditions prévues pour y prétendre étaient réputées remplies.

Hormis les dimanches et jours fériés légaux, tous les jours de l’année sont considérés comme des jours ouvrables.

Les jours fériés légaux sont pris en considération comme des jours ouvrables sur les mêmes bases pour la détermination des jours pour lesquels les indemnités peuvent être accordées.

- Pour le travailleur rémunéré forfaitairement par mois, la rémunération perdue est égale à 1/26^ème de la rémunération mensuelle;

- Pour le travailleur qui a droit à une rémunération horaire fixe, la rémunération journalière moyenne est obtenue de la manière suivante :

Rémunération horaire X nombre moyen d’heures de travail /semaine

- Pour le travailleur dont la rémunération varie, la rémunération journalière moyenne est obtenue de la manière suivante :

(1) Données de l'EUROSTAT (2014)

Rémunération normale du cycle de travail

Nombre de jours ouvrables du cycle de travail

- Pour plusieurs catégories de titulaires, la réglementation prévoit des règles spécifiques pour le calcul de la rémunération perdue.

Un travailleur titulaire qui est en état d’incapacité de travail reçoit pour chaque jour ouvrable de la période d’un an prenant cours à la date de début de son incapacité de travail ou pour chaque jour de cette même période assimilé à un jour ouvrable, une indemnité d’incapacité primaire. Celle-ci est calculée sur base d’un salaire journalier plafonné à 125,8507 EUR pour les incapacités de travail survenues avant le 1^er janvier 2005, 128,3676 EUR pour les incapacités survenues entre le 1^er janvier 2005 et le 31 décembre 2006, 129,6514 EUR du 1^er janvier 2007 au 31 décembre 2008, 130,6885 EUR du 1^er janvier 2009 au 31 décembre 2010,131,6033 EUR du 1^er janvier 2011 au 31 mars 2013, 134,2354 EUR du 1^er avril 2013 au 31 mars 2015 et enfin, 135,9133 EUR pour les incapacités après le 1^er avril 2015. Le taux de l’indemnité d’incapacité est fixé à 60% de la rémunération perdue^{^[21]}.

Pour les chômeurs, le montant de l’indemnité d’incapacité primaire est aligné, pendant les six premiers mois d’incapacité de travail, sur celui de l’allocation de chômage à laquelle ils auraient pu prétendre s’ils ne s’étaient pas trouvés en état d’incapacité de travail sauf si le montant de l’allocation de chômage est supérieur à celui de l’indemnité d’incapacité primaire^{^[22]}.

Les chômeurs temporaires et les chômeurs assimilés à des chômeurs temporaires sont toutefois exclus de cette disposition.

Tableau récapitulatif (au 1^er janvier jusqu’en 2016) [STAT↑]

Tableau récapitulatif (au 1^er août 2016)

Calcul

Montant du 1/01/2011 au 31/03/2013

Montant du 1/04/2013 au 31/03/2015

Montant à partir du 1/04/2015

Rémunération plafonnée prise en considération pour le calcul de l'indemnité d'incapacité de travail

131,6033 EUR

134,2354 EUR

135,9133 EUR

Indemnité journalière maximum d'incapacité primaire
(60 % de la rémunération journalière plafonnée)

= 131,6033 x 0,60

= 134,2354 x 0,60

= 135,9133 x 0,60

78,96 EUR

80,54 EUR

81,55 EUR

Dans le régime des travailleurs indépendants

L’indemnité journalier d’incapacité primaire est fixée forfaitairement en fonction de ce que l’intéressé a ou non charge de famille. L’indemnité d’invalidité est également un montant forfaitaire qui varie suivant que l’intéressé a ou non charge de famille et a mis fin ou non à son entreprise.

Le montant de l’indemnité d’incapacité primaire est fixé comme suit (montant journalier au 1er août 2016 pour un régime de 6 jours par semaine) selon que le titulaire a ou non des personnes à charge :

- titulaire avec charge de famille : 56,17 EUR

- titulaire isolé : 44,95 EUR

- titulaire cohabitant : 34,47 EUR

De plus, le titulaire en incapacité primaire qui n’est pas hospitalisé, hébergé dans une institution ou un service tel qu’une maison de repos et de soins, une maison de soins psychiatrique ou un centre de soins de jour, peut prétendre, à partir du quatrième mois de l’incapacité de travail, à une allocation forfaitaire pour l’aide d’une tierce personne d’un montant de 20,40 EUR (montant au 1^er août 2016).

[Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

III - 5. Le stage [PNL↑]

§1(f) Article 1 C102, §1(i) Article 1 ECSS

Le terme stage désigne soit une période de cotisation, soit une période d'emploi, soit une période de résidence, soit une combinaison quelconque de ces périodes, selon ce qui sera prescrit.

Article 17. C102 et CESS

La prestation mentionnée à l'article 16 doit, dans l'éventualité couverte, être garantie au moins aux personnes protégées qui ont accompli un stage pouvant être considéré comme nécessaire pour éviter les abus.

RF/C102/ECSS:

Prière d’indiquer, pour chaque régime considéré, quelle est la durée du stage qui a été considéré comme nécessaire pour éviter les abus. Prière d’indiquer brièvement quelles sont les règles utilisées pour calculer la durée de ce stage.

Le régime général

Les travailleurs titulaires doivent totaliser 120 jours de travail ou jours assimilés dans une période de 6 mois précédant la date d’obtention du droit aux indemnités. Les travailleurs saisonniers, les travailleurs intermittents et travailleurs à temps partiel accomplissent leur stage s’ils prestent sur une période de 6 mois soit 120 jours de travail, soit 400 heures de travail. La période de référence est toutefois prolongée jusqu’à 18 mois pour ceux qui se trouvent dans l’impossibilité d’accomplir leur stage en raison de leur régime de travail.

Est considéré comme un jour de travail chaque jour pendant lequel le titulaire effectue habituellement au moins 3 heures de travail en régime salarié. Sont notamment assimilés à des jours de travail, les jours d’inactivité découlant d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle entraînant une incapacité, les jours de vacances légales, les jours de chômage involontaire contrôlé, les jours d’interruption de travail en raison d’un lock-out ou en raison de grèves reconnues par l’organisation professionnelle ou les jours de congé de soins d’accueil.

Dans certains cas, la réduction de la durée du stage ou la dispense du stage d’attente peuvent être obtenues.

Le régime des travailleurs indépendants

[Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

Le titulaire doit avoir accompli un stage de six mois prenant cours dès le début du premier trimestre civil pour lequel la cotisation due a été payée.^{^[23]}

Dans certains cas, la réduction de la durée du stage ou la dispense du stage peuvent être obtenues.

III - 6. La durée minimale de la prestation [PNL↑]

Article 18. C102 et CESS

La prestation mentionnée à l'article 16 doit être accordée pendant toute la durée de l'éventualité, sous réserve que la durée de la prestation puisse être limitée à 26 semaines par cas de maladie, avec la possibilité de ne pas servir la prestation pour les trois premiers jours de suspension du gain.

RF/C102/ECSS:

Prière d’indiquer, pour chaque régime considéré, si une limite a été fixée à la durée des prestations de maladie et, dans l’affirmative, quelle est cette limite et comment elle est déterminée. Prière d’indiquer si un délai de carence a été fixé et, dans l’affirmative, quelle est la durée de ce délai et quelles sont les règles utilisées pour le calculer.

1. Lorsqu'un titulaire se trouve en incapacité de travail, il va recevoir :

- pendant la première année, une indemnité dite "indemnité d'incapacité primaire",

- et à partir de la deuxième année, si l'incapacité se poursuit, une indemnité dite "indemnité d'invalidité" (voir Partie IX Prestations d’invalidité) .

Les indemnités d'incapacité primaire sont limitées à une période maximale d'un an.

2. Dans plusieurs cas, le travailleur ne peut en principe prétendre à des indemnités.

C’est le cas notamment :

- pour la période au cours de laquelle il a droit à une rémunération Par rémunération, il faut entendre toutes les sommes ou avantages auxquels un travailleur a droit dans l’exécution de son contrat de travail ;

- pour la période couverte par le pécule de vacances c’est-à-dire les jours de vacances légales qui coïncident avec une période d’incapacité de travail, à condition que l’incapacité de travail ait débuté pendant la période de vacances, les jours de vacances que le titulaire est dans l’impossibilité de prendre avant la fin de chaque année de vacances du fait de son incapacité de travail ainsi que les jours de vacances en vertu d’une convention collective de travail rendue obligatoire et les jours de vacances complémentaires qui coïncident avec une période d’incapacité de travail ou que le titulaire s’est trouvé dans l’impossibilité de prendre avant la fin de l’année de vacances du fait de son incapacité de travail et qui ont donné lieu au paiement d’un pécule de vacances;

Sur demande écrite des titulaires, les jours de vacances sont imputés sur la période comprise entre la date de cette demande et l’expiration de l’année des vacances.

- pour la période pendant laquelle il peut prétendre à une indemnité due pour rupture ou cessation du contrat de travail ou à une indemnité en compensation du licenciement.

- pour la période pendant laquelle il reçoit une indemnité garantie par une loi belge ou étrangère pour interruption temporaire ou définitive de son activité professionnelle habituelle, qui est ou risque d’être nuisible à sa santé ;

- pour la période pendant laquelle il peut faire appel à des allocations de chômage en vertu d’une législation belge ou étrangère (voir III-7 Suspension de la prestation) ;

- pour la période pendant laquelle il reçoit, en application des dispositions de la législation relative aux accidents du travail ou aux maladies professionnelles, une indemnité d’incapacité temporaire et totale de travail pour cessation d’une remise au travail (voir III-7);

- pour la période pendant laquelle il peut faire appel à une allocation d’interruption en cas d’interruption de carrière complète.

Toutefois, le travailleur peut être autorisé, dans les conditions déterminées par le Roi, à bénéficier des indemnités d’incapacité de travail lorsqu’il a droit à un des avantages énumérés ci-dessus ou en attendant qu’il reçoive un de ces avantages.

- pour la période pendant laquelle une travailleuse a droit à des indemnités de maternité.

Les indemnités peuvent également être réduites pour :

- Le titulaire bénéficiant d’une pension (vieillesse, retraite,…) ou d’un avantage en tenant lieu peut prétendre respectivement, selon qu’il a ou non des personnes à charge, à un montant égal à la différence entre 150 ou 125% de l’indemnité d’incapacité de travail, fixée pour le titulaire ayant des personnes à charge, et le montant de la pension ou avantage en tenant lieu sans pouvoir dépasser le montant journalier de l’indemnité qui lui serait allouée s’il n’y avait pas de cumul.

- Le titulaire bénéficiant :

- d’une part, d’une pension ou avantage en tenant lieu et d’autre part, d’une allocation aux handicapés

peut prétendre respectivement, selon qu’il a ou non des personnes à charge, à un montant égal à la différence entre 170 % ou 145% de l’indemnité d’incapacité de travail, fixée pour le titulaire ayant des personnes à charge,

- et le montant de la pension ou de l’avantage en tenant lieu, et de l’allocation aux handicapés

évalués en jours ouvrables, sans pouvoir dépasser le montant journalier de l’indemnité qui lui serait alloué s’il n’y avait pas de cumul.

- Le titulaire bénéficiant :

- d’un revenu professionnel découlant d’un travail autorisé peut prétendre à un montant égal à la différence entre le montant journalier de l’indemnité d’incapacité de travail allouée en l’absence de cumul et le montant brut du revenu professionnel évalués en jours ouvrables.

Le montant brut du revenu professionnel est diminué à concurrence du montant des cotisations de sécurité sociale à charge du titulaire. Il n’est en outre pris en considération qu’à concurrence du pourcentage suivant, déterminé par tranche de revenu :

[STAT↑]

Première tranche de 15,6068 EUR	0%
Deuxième tranche de 9,3641EUR	25%
Troisième tranche de 9,3641 EUR	50%
Quatrième tranche supérieure au total des tranches précédentes	75%

[Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

Dans le régime des travailleurs indépendants

1. L’incapacité de travail primaire se compose de deux périodes :

- une période d’incapacité primaire non indemnisable de 1 mois,

- une période d’incapacité primaire indemnisable de 11 mois.

La période d'invalidité, prend cours à la fin de la période d'incapacité primaire indemnisable, c'est-à-dire après douze mois d'incapacité de travail (voir Partie IX Prestations d’invalidité). Cette période n'est pas strictement limitée dans le temps. Aussi longtemps que l'incapacité de travail est reconnue, la personne continue à percevoir des indemnités d'invalidité.

2. Les indemnités sont notamment refusées, comme dans le régime des travailleurs salariés, lorsque l'âge normal de la retraite est atteint, ainsi qu'en cas d'accidents découlant d'une faute grave commise par le bénéficiaire ou survenus à l'occasion de compétitions ou d'exhibitions sportives pour lesquelles l'organisateur a perçu un droit d'entrée et les participants une rémunération.

Les indemnités sont diminuées du montant des indemnités, réparations ou allocations servies à l'intéressé en vertu d'une autre législation ou réglementation ou en vertu du droit commun.

III - 7. La suspension de la prestation [PNL?]

Voir la Partie XIII-1

[???]

L'octroi de l'indemnité est également suspendu pendant la période durant laquelle le titulaire se trouve, en exécution d'une décision de l'instance compétente, en dehors de la prison, en raison de l'application de l'une des modalités d'exécution de la peine suivantes :

1° la permission de sortie;

2° le congé pénitentiaire ;

3° la détention limitée.

L'octroi de l'indemnité est limité à la moitié pour le titulaire interné qui n'a pas de personne à charge et qui séjourne dans une institution désignée par l'instance compétente, sous le statut d'un placement. L'indemnité intégrale est toutefois octroyée au titulaire, s'il a obtenu, de la part de l'instance compétente, l'autorisation de quitter l'établissement pour une période ininterrompue d'au moins sept jours, à partir du premier jour de cette dernière période.

L’octroi des prestations est refusé lorsque l’incapacité de travail est la conséquence d’une faute provoquée délibérément par le titulaire[24]

L’octroi des indemnités est supprimé aussi longtemps que le bénéficiaire ne répond pas aux obligations de contrôle qui lui sont imposées par toute personne compétente en vertu de la loi coordonnée.

Sous réserve de l’application de l’ordre juridique international, les prestations de l’assurance soins de santé et indemnités sont refusées lorsque le bénéficiaire ne se trouve pas effectivement sur le territoire belge ou lorsque les prestations de santé ont été fournies en dehors du territoire national[25].

Des exceptions sont toutefois prévues.

III - 8. Le droit de former appel [PNL?]

Voir la Partie XIII-2

[???]

Les actes juridiques administratifs contestés doivent, à peine de déchéance, être soumis au tribunal du travail compétent dans les 3 mois de leur notification.

L'action introduite devant le tribunal du travail n'est pas suspensive.

Dans les affaires pour lesquelles un expert médical est désigné, les provisions, les honoraires et les frais de cet expert, contenus dans le relevé qu'il établit conformément aux dispositions du Code judiciaire, sont indiqués en appliquant le tarif fixé par le Roi. [26]

III - 9. Le financement et l’administration [PNL?]

Voir la Partie XIII-3

[???]

Article 191 et suivants de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (voir Partie II – Soins médicaux).

Voir Partie II-12.

Le financement de la sécurité sociale est assuré par 3 sources : l’Etat, les cotisations patronales et les cotisations des travailleurs (salariés, indépendants, fonctionnaires).

L’ONSS perçoit les recettes et les répartit ensuite entre les 7 branches de la sécurité sociale, dont l’assurance soins de santé et indemnités.

L’INAMI organise et gère l’assurance soins de santé. Les organismes assureurs paient l’intervention aux bénéficiaires de l’assurance et l’Office de contrôle des mutualités veille au respect des obligations financières et comptables par les organismes assureurs[27].

Partie VIII. Prestations de maternité

Liste de la législation applicable [PNL↑]

Voir rapport 1971 et suivants. [Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

VIII - 1. Le cadre réglementaire [PNL↑]

Article 46. C102 et CESS

Tout Membre pour lequel la présente Partie de la convention est en vigueur doit garantir aux personnes protégées l'attribution de prestations de maternité, conformément aux articles ci-après de ladite Partie.

[Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

Octroi d’un congé de naissance et d’un congé de maternité converti au coparent

11 juin 2015 – Arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (M.B. 26 juin 2015).

Cet arrêté exécute les dispositions légales en matière de congé de naissance et de congé de maternité converti dans le secteur des indemnités.

Il s’agit d’octroyer au coparent un droit au congé de naissance et un droit au congé de maternité converti en cas de décès ou d’hospitalisation de la mère.

[Rapport 2015- CESS ]

Vacances supplémentaires

Arrêté royal du 6 décembre 2015 modifiant l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (M.B. 8 décembre 2015)

Les jours de vacances supplémentaires sont assimilés à des jours de travail. En ce qui concerne la prolongation du repos postnatal, est assimilée à une période au cours de laquelle la titulaire a continué à travailler, les périodes de vacances légales, en ce compris la période couverte par le traitement différé accordé aux enseignants temporaires ou intérimaires après la fin du contrat de travail ou de la désignation à titre temporaire, les périodes de vacances en vertu d’une convention collective de travail rendue obligatoire, les périodes de vacances complémentaires et les périodes de vacances supplémentaires.

VIII - 2. Les éventualités couvertes [PNL↑]

Article 47. C102 et CESS

L'éventualité couverte sera la grossesse, l'accouchement et leurs suites, et la suspension du gain qui en résulte, telle qu'elle est définie par la législation nationale.

Voir VIII-1. Le cadre réglementaire + voir Partie II Soins médicaux

VIII - 3. Les personnes protégées [PNL↑][STAT↑]

Article 48. C102 et CESS

Les personnes protégées doivent comprendre :

(a) soit toutes les femmes appartenant à des catégories prescrites de salariés, ces catégories formant au total 50 pour cent au moins de l'ensemble des salariés et, en ce qui concerne les prestations médicales en cas de maternité, également les épouses des hommes appartenant à ces mêmes catégories ;

(b) soit toutes les femmes appartenant à des catégories prescrites de la population active, ces catégories formant au total 20 pour cent au moins de l'ensemble des résidents et, en ce qui concerne les prestations médicales en cas de maternité, également les épouses des hommes appartenant à ces mêmes catégories ;

(c) soit, lorsqu'une déclaration a été faite en application de l'article 3, toutes les femmes appartenant à des catégories prescrites de salariés, ces catégories formant au total 50 pour cent au moins de l'ensemble des salariés travaillant dans des entreprises industrielles qui emploient 20 personnes au moins, et, en ce qui concerne les prestations médicales en cas de maternité, également les épouses des hommes appartenant à ces mêmes catégories.

RF/C102/ECSS:

A. Prière d’indiquer quel est l’alinéa de cet article dont il est fait usage.

B. Prière d’indiquer quelles sont les catégories de salariés ou de personnes appartenant à la population active qui ont été prescrites conformément aux dispositions de cet article.

C. Prière de fournir sous le présent article, selon l’alinéa dont il a été fait usage, les renseignements statistiques de la manière suivante

i) s’il a été fait usage de l’alinéa a), suivant ce qui est indiqué dans le Titre I, sous l’article 76 ci-dessous

ii) s’il a été fait usage de l’alinéa b), suivant ce qui est indiqué dans le Titre I I , sous l’article 76 ci-dessous ; ou

iii) s’il a été fait usage de l’alinéa 0), suivant ce qui est indiqué dans le Titre V, sous l’article 76 ci-dessous.

D. Prière d’indiquer si, conformément aux dispositions de cet article, les épouses des hommes appartenant aux catégories de personnes protégées ont droit aux prestations médicales prévues à l’article 49.

E. S’il est fait usage de l’article 6 ci-dessus (assurance volontaire) pour tous les régimes d’assurance considérés, ou pour certains d’entre eux, en ce qui concerne les soins médicaux, prière de fournir sous le présent article les informations suivant ce qui est indiqué sous l’article 6.

Il est fait usage de l’alinéa b) de l’article 48.

Voir Partie III. Indemnités de maladie (Article 15, point B.). Pour rappel, sont notamment bénéficiaires de l’assurance indemnités, les travailleuses qui interrompent le travail ou ne reprennent pas le travail pour se reposer, au plus tôt à partir du 5^ème mois de grossesse.

A. [STAT↑]

Nombre de personnes protégées

A. Nombre de personnes appartenant à la population active protégée (2014)

2.289.137

B. Nombre total de résidentes

5.676.207

C. Pourcentage que représente le total des salariés protégés

2.289.137 / 5.676.207 = 40,33 %

Oui.

[Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

La réponse de gouvernement

Les travailleurs indépendants bénéficient des mêmes prestations familiales que les travailleurs salariés.

En ce qui concerne les indemnités de maladie, les prestations de maternité et les prestations d'invalidité, ils sont également couverts.

Partie III (Indemnités de maladie), article 15; Partie VII (Prestations aux familles), article 41; Partie VIII (Prestations de maternité), article 48; Partie IX (Prestations d’invalidité), article 55. En réponse à la demande antérieure de la commission, le rapport confirme que les personnes protégées sous ces Parties du Code comprennent non seulement les travailleurs salariés, mais aussi les travailleurs indépendants. Ces derniers bénéficient des mêmes prestations familiales que les travailleurs salariés. Par contre, en ce qui concerne les prestations de maladie, de maternité et d’invalidité, les travailleurs indépendants perçoivent des indemnités forfaitaires à l’inverse des travailleurs salariés qui perçoivent des prestations calculées sur leurs salaires. La commission prie le gouvernement de revoir, à l’occasion de son prochain rapport détaillé, les montants et les conditions d’octroi aux travailleurs indépendants des indemnités de maladie, des prestations de maternité et des prestations d’invalidité à la lumière des exigences des Parties III, VIII et IX du Code.

VIII - 4. Les soins médicaux [PNL↑]

Article 49. C102 et CESS

1. En ce qui concerne la grossesse, l'accouchement et leurs suites, les prestations médicales de maternité doivent comprendre les soins médicaux mentionnés aux paragraphes 2 et 3 du présent article.

2. Les soins médicaux doivent comprendre au moins :

(a) les soins prénatals, les soins pendant l'accouchement et les soins postnatals, donnés soit par un médecin, soit par une sage-femme diplômée ;

(b) l'hospitalisation lorsqu'elle est nécessaire.

3. Les soins médicaux mentionnés au paragraphe 2 du présent article doivent tendre à préserver, à rétablir ou à améliorer la santé de la femme protégée, ainsi que son aptitude à travailler et à faire face à ses besoins personnels.

4. Les départements gouvernementaux ou institutions attribuant les prestations médicales en cas de maternité doivent encourager les femmes protégées, par tous les moyens qui peuvent être considérés comme appropriés, à recourir aux services généraux de santé mis à leur disposition par les autorités publiques ou par d'autres organismes reconnus par les autorités publiques.

RF/C102/ECSS:

A. Prière d’indiquer en détail, pour chaque régime considéré, en quoi consistent les différentes prestations énumérées au paragraphe 2 de cet article et de préciser notamment quelles sont les prestations prévues en cas d’hospitalisation.

B. Prière d’indiquer si, conformément aux dispositions de cet article, les bénéficiaires, ou leur soutien de famille, ne participent pas directement au coût des diverses prestations médicales prévues si le système adopté consiste à rembourser aux intéressés, ou à leur soutien de famille, le montant des dépenses qu’ils ont été contraints de faire pour recevoir les soins prévus au paragraphe 2, prière de fournir tous les renseignements disponibles pour permettre d’établir qu’aucune participation directe à ces frais n’est laissée à la charge des bénéficiaires ou de leur soutien de famille.

C. Prière d’indiquer en détail quelles sont les mesures prises pour faire porter effet aux paragraphes 3 et 4 de cet article.

Voir la Partie II

Il y a lieu de se référer à l’article 10 (Partie II. Soins médicaux) [Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

VIII - 5. Le calcul de la prestation [PNL↑][STAT↑]

Article 50. C102 et CESS

En ce qui concerne la suspension du gain résultant de la grossesse, de l'accouchement et de leurs suites, la prestation sera un paiement périodique calculé conformément aux dispositions soit de l'article 65, soit de l'article 66. Le montant du paiement périodique peut varier au cours de l'éventualité, à condition que le montant moyen soit conforme aux dispositions susdites.

RF/C102/ECSS:

Prière d’indiquer si, pour le calcul du montant des prestations, il a été fait usage de l’article 65 ou de l’article 66.

Prière de fournir, sous le présent article, suivant celui des deux articles mentionnés ci-dessus, dont il a été fait usage, les informations de la manière suivante

i) s’il a été fait usage de l’article 65, suivant ce qui est indiqué dans les Titres I et V, sous l’article 65

ci-dessous ; ou

ii) s’il a été fait usage de l’article 66, suivant ce qui est indiqué dans les Titres I et V, sous l’article 66

ci-dessous..

Il est fait usage de l’article 65.

Dans le régime général

Le montant de l’indemnité de maternité est en principe fixé à un pourcentage de la rémunération perdue plafonnée 135,9133 EUR au 1^er avril 2015), à l’exception de l’indemnité pour les 30 premiers jours du congé de maternité de la travailleuse salariée active.

Début du congé à partir du 1^er avril 2015.

[STAT↑]

Titulaire	Période de repos de maternité
Titulaire	30 premiers jours		A partir du 31^ème jour
Travailleuse active	82% du salaire non plafonné			Maximum
Travailleuse active	82% du salaire non plafonné		75% du salaire plafonné	101,94EUR
		Maximum		Maximum
Travailleuse non-active (en chômage)	Indemnité de base (1) + 19,5% du salaire plafonné	108,05 EUR	Indemnité de base (1) + 15% du salaire plafonné	101,94EUR
		Maximum		Maximum
Invalides (2)	79,5% du salaire plafonné	108,05 EUR	75% du salaire plafonné	101,94EUR

(1) L'indemnité de base s'élève à 60% du salaire plafonné

Pour les chômeuses, l'indemnité de base est égale au montant de l'allocation de chômage (durée de l'incapacité est inférieure à 7 mois).

(2) Le montant ne peut pas être inférieur à l'indemnité que l'intéressée aurait obtenu si elle n'avait pas été en repos de maternité

Exemple de calcul de l’indemnité

A. Choix de la branche d’activité : construction

B. Choix de l’ouvrière qualifiée type (1^er échelon) : femme de plus de 21 ans sans personnes à charge.

C. Montant mensuel du salaire de l’ouvrière qualifiée type choisie :(2014)

2.786 EUR

D. Montant mensuel de l’indemnité :

Jusqu’au 30ième jour, 82 % du salaire perdu ensuite, 75 % du salaire perdu plafonné à 135,9133 EUR (début de maternité à partir du 1^er avril 2015)

2.786 EUR x 82% = 2284,52 EUR ; 2786x75%= 2.089,50 EUR

Dans le régime des travailleurs indépendants

Le montant de l’allocation de maternité est forfaitaire et s’élève à, 458,31 EUR (montant à partir du 1^er juin2016) pour chaque semaine indemnisée.

[Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

VIII - 6. Le stage [PNL↑]

§1(f) Article 1 C102, §1(i) Article 1 ECSS

Le terme stage désigne soit une période de cotisation, soit une période d'emploi, soit une période de résidence, soit une combinaison quelconque de ces périodes, selon ce qui sera prescrit.

Article 51. C102 et CESS

Les prestations mentionnées aux articles 49 et 50 doivent, dans l'éventualité couverte, être garanties au moins à une femme appartenant aux catégories protégées qui a accompli un stage pouvant être considéré comme nécessaire pour éviter les abus; les prestations mentionnées à l'article 49 doivent également être garanties aux épouses des hommes des catégories protégées, lorsque ceux-ci ont accompli le stage prévu.

RF/C102/ECSS:

Prière d’indiquer pour chaque régime considéré quelle est la durée du stage qui a été considéré comme nécessaire pour éviter les abus.

Prière d’indiquer brièvement quelles sont les règles utilisées pour calculer la durée de ce stage.

Le stage est identique que pour les soins médicaux (Partie II) et les indemnités de maladie (Partie III). [Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

Seules les titulaires (personnes qui cotisent à la sécurité sociale et ouvrent le droit à d’éventuelles personnes à charge) ont droit aux indemnités de maternité, les personnes à charge n’y ayant quant à elles pas droit. Il en est de même en ce qui concerne les indemnités de maladie et les indemnités d’invalidité.

VIII - 7. La durée minimale de la prestation [PNL↑]

Article 52. C102 et CESS

Les prestations mentionnées aux articles 49 et 50 doivent être accordées pendant toute la durée de l'éventualité couverte; toutefois, les paiements périodiques peuvent être limités à douze semaines, à moins qu'une période plus longue d'abstention du travail ne soit imposée ou autorisée par la législation nationale, auquel cas les paiements ne pourront pas être limités à une période de moindre durée.

RF/C102/ECSS:

1. Prière d’indiquer si, conformément aux dispositions de cet article, les prestations médicales prévues à l’article 49 sont attribuées durant toute la durée de l’éventualité. Prière de préciser également

a) quelle est la durée de la période pendant laquelle les paiements périodiques prévus à l’article 50 sont attribués

b) quelle est la durée de la période d’abstention du travail qui est imposée ou autorisée par la législation nationale.

2. Prière d 'indiquer pour chaque régime considéré, en se référant aux dispositions de l’article 69, dans quels cas les prestations de maternité peuvent être suspendues.

Dans le régime général

Le régime de maternité est divisé en deux périodes :

- une période de repos prénatal qui comporte un maximum de 6 semaines avant la date présumée de l’accouchement (8 semaines si naissance multiple) dont cinq sont facultatives (sept si naissance multiple) et peuvent donc être reportées après l’accouchement et une obligatoire durant laquelle il est interdit de travailler.

- une période de repos post-natal qui s’étend à la période des neuf semaines qui suivent l’accouchement. Cette période peut éventuellement être complétée des cinq semaines facultatives (ou sept) prévues dans la période de repos prénatal.

En cas de naissance multiple, la période de repos postnatal de 9 semaines peut être prolongée de 4 semaines de repos supplémentaires :

- 2 semaines facultatives de repos prénatal,

- 2 semaines facultatives de repos postnatal.

Si l’enfant doit séjourner à l’hôpital à partir de l’accouchement pour une période de plus de 7 jours (sans être rentré au domicile), la mère peut prolonger son repos de maternité d’une durée égale à la période ininterrompue d’hospitalisation de l’enfant qui excède les 7 premiers jours. La durée de la prolongation du repos de maternité ne peut excéder 24 semaines.

Il est également possible de convertir :

- Les deux dernières semaines du repos postnatal facultatif en jours de repos postnatal afin de reprendre le travail progressivement,

- Le repos de maternité en cas d’hospitalisation ou de décès de la mère. Dans ce cas, le père de l’enfant ou coparent peut convertir une partie du repos de maternité..

Dans le régime des travailleurs indépendants

La période de repos de maternité est une période ininterrompue de huit semaines qui prend cours le lendemain du jour de l’accouchement.

Seulement trois semaines doivent être prises obligatoirement, à savoir une semaine avant l’accouchement et deux semaines après celui-ci. En ce qui concerne les cinq semaines facultatives, la mère peut les prendre quand elle le souhaite, à partir de trois semaines avant la date prévue de l’accouchement jusqu’à 23 semaines après celui-ci.

Une semaine de repos supplémentaire est octroyée en cas de naissance multiple. Durant la période de repos de maternité, la titulaire ne peut exercer une autre activité professionnelle en quelque qualité que ce soit.

Nouveau régime de prestations d’aide à la maternité en faveur des travailleuses indépendantes (arrêté royal du 17 janvier 2006, M.B. du 23 janvier 2006) :

Depuis le 1^er janvier 2006, une aide à la maternité est octroyée à toutes les mères indépendantes.

Cette aide consiste en l’octroi d’une prestation sous la forme de 105 titres services aux travailleuses indépendantes, aidantes et conjointes aidantes qui viennent d’avoir un enfant et qui, après un repos de maternité minimum, reprennent une activité professionnelle. Les titres-services sont échangés pour obtenir à domicile, les services d’une personne (1 titre/heure) qui effectue des tâches de nature ménagère.

Tâches ménagères qui peuvent être effectuées : il s’agit d’une aide dans le ménage de particuliers, soit effectuée au domicile du particulier (nettoyage de l’habitation, nettoyage des vitres, lessive, repassage, petits travaux de couture (raccommodage, préparation des repas), soit effectuée hors du domicile de ce particulier (faire les courses, du repassage dans un local de l’employeur, aider aux déplacements d’une personne moins mobile ou d’une personne âgée). Cette aide tend donc à améliorer la situation des mères indépendantes qui reprennent leur activité indépendante et qui doivent en parallèle assumer la gestion de leur ménage et s’occuper de leur jeune enfant.

Il y a lieu de se référer à l’article 18, point 2.

[Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

VIII - 8. La suspension de la prestation [PNL?]

Voir la Partie XIII - 1

[???]

Les périodes de repos ne peuvent être retenues qu’à la condition que la travailleuse ait cessé toute activité ou interrompu le chômage contrôlé[28]. (voir conditions d’obtention des indemnités)

VIII – 9. Le droit de former appel [PNL?]

Voir la Partie XIII-2

[???]

Voir Partie II Soins médicaux, Partie III Indemnités de maladie et Partie IX Prestations d’invalidité

VIII - 10. Le financement et l’administration [PNL ?]

Voir la Partie XIII-3

[???]

Voir Partie III Indemnité de maladie et Partie IX Prestations d’invalidité.

Partie IX. Prestations d’invalidité

Liste de la législation applicable [PNL↑]

Voir rapport 1971 et suivants [Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

IX - 1. Le cadre réglementaire [PNL↑]

Article 53. C102 et CESS

Tout Membre pour lequel la présente Partie de la convention est en vigueur doit garantir aux personnes protégées l'attribution de prestations d'invalidité, conformément aux articles ci-après de ladite Partie.

Voir III. Indemnités de maladie

[Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102] [Rapport 2014- CESS ] [Rapport 2015- CESS ]

IX - 2. Les éventualités couvertes [PNL↑]

Article 54. C102 et CESS

L'éventualité couverte sera l'inaptitude à exercer une activité professionnelle, d'un degré prescrit, lorsqu'il est probable que cette inaptitude sera permanente ou lorsqu'elle subsiste après la cessation de l'indemnité de maladie.

RF/C102/ECSS:

Prière d’indiquer quel est le degré d ’invalidité qui a été prescrit par la législation nationale pour donner droit aux prestations prévues à l’article 56.

Dans le régime général (voir également Partie III Indemnités de maladie)

Est reconnu incapable de travailler^{^[29]} :

- le travailleur qui a cessé toute activité en conséquence directe du début ou de l’aggravation de lésions ou de troubles fonctionnels dont il est reconnu qu’ils entraînent une réduction de sa capacité de gain, à un taux égal ou inférieur au tiers de ce qu’une personne de même condition et de même formation peut gagner par son travail, dans le groupe de professions dans lesquelles se range l’activité professionnelle exercée par l’intéressé au moment où il est devenu incapable de travailler ou dans les diverses professions qu’il a ou qu’il aurait pu exercer du fait de sa formation professionnelle.

Si ce travailleur a par ailleurs acquis une formation professionnelle au cours d’une période de rééducation professionnelle, il est tenu compte de cette nouvelle formation pour l’évaluation de la réduction de sa capacité de gain.

Toutefois, pendant les six premiers mois de l’incapacité primaire, ce taux de réduction de sa capacité de gain est évalué par rapport à la profession habituelle de l’intéressé, pour autant que l'affection causale soit susceptible d’évolution favorable ou de guérison à plus ou moins brève échéance.

Est reconnu comme étant incapable de travailler, le travailleur qui reprend un travail préalablement autorisé à condition que, sur le plan médical, il conserve une réduction de sa capacité d’au moins 50%.

Dans le régime des travailleurs indépendants

Est reconnu se trouver en état d’incapacité de travail^{^[30]} :

- le titulaire qui, en raison de lésions ou de troubles fonctionnels a dû mettre fin à l’accomplissement des tâches qui étaient afférentes à son activité de titulaire indépendant et qu’il assumait avant le début de l’incapacité de travail. Il ne peut en outre exercer aucune autre activité professionnelle, ni comme travailleur indépendant ou aidant, ni dans une autre qualité.

Lorsqu’ au moment où débute l'état d'incapacité de travail, le titulaire n'exerçait plus d'activité professionnelle, l'état d'incapacité est apprécié en fonction de l'activité de travailleur indépendant qu'il a exercé en dernier lieu.

Une période d’incapacité de travail ne peut être reconnue qu’à la condition qu’il ne se soit pas écoulé une période ininterrompue de plus de 30 jours entre la date de début de l’incapacité de travail et le dernier jour d’une période pendant laquelle le titulaire avait la qualité de travailleur indépendant.

Au 1^er janvier 2007, trois modifications importantes sont survenues dans la réglementation de l’incapacité de travail des travailleurs indépendants.

Les indemnités octroyées aux titulaires en incapacité primaire et aux invalides n'ayant pas mis fin à leur entreprise ont été liées aux montants minimum pension des travailleurs indépendants.

Les indemnités octroyées aux invalides ayant mis fin à leur entreprise ont été liées aux montants minimum pension des travailleurs salariés.

Enfin, une catégorie « cohabitant » a été introduite au niveau des indemnités d’incapacité de travail primaire, d’invalidité sans cessation d’activité et d’invalidité avec cessation d’activité.

L’arrêté royal du 29 juin 2007 autorise un travailleur indépendant, un aidant ou un conjoint aidant en incapacité de travail à travailler comme volontaire, sans avoir à craindre de perdre la reconnaissance de son incapacité. Le médecin-conseil doit cependant toujours donner son accord : en effet, le travail doit se révéler compatible avec la situation de santé générale de la personne concernée.

Cette mesure est entrée en vigueur avec effet rétroactif le 1^er août 2006.

(Source : arrêté royal du 29 juin 2007 modifiant, en ce qui concerne la notion d'incapacité de travail, l’arrêté royal du 20 juillet 1971 instituant une assurance indemnités et une assurance maternité en faveur des travailleurs indépendants et des conjoints aidants, MB du 5 septembre 2007).

Depuis le 1^er janvier 2009, les conditions d’octroi des 105 titres-services d’aide à la maternité ont été assouplies notamment en prévoyant que la jeune mère indépendante peut utiliser les titres-services au plus tôt le lendemain de son accouchement alors qu’avant, cela n’était possible qu’après la période du repos d’accouchement. De plus, la condition d’octroi des titres services qui consiste à être en ordre de cotisations sociales pour le trimestre pendant lequel survient l'accouchement a été supprimée.

Source : Arrêté royal du 11 janvier 2009 modifiant l'arrêté royal du 17 janvier 2006 instaurant un régime de prestations d'aide à la maternité en faveur des travailleuses indépendantes et modifiant l'arrêté royal du 12 décembre 2001 concernant les titres-services (MB du 3 février 2009)

[Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

Voir III. Indemnités de maladie [Rapport 2013- CESS ]

IX – 3. Les personnes protégées [PNL↑][STAT↑]

Article 55. C102 et CESS

Les personnes protégées doivent comprendre :

(a) soit des catégories prescrites de salariés, formant au total 50 pour cent au moins de l'ensemble des salariés ;

(b) soit des catégories prescrites de la population active, formant au total 20 pour cent au moins de l'ensemble des résidants ;

(c) soit tous les résidants dont les ressources pendant l'éventualité n'excèdent pas des limites prescrites conformément aux dispositions de l'article 67 ;

RF/C102/ECSS:

A. Prière d’indiquer quel est l’alinéa de cet article dont il est fait usage.

C. Prière de fournir sous le présent article, selon l’alinéa dont il a été fait usage, les renseignements statistiques de la manière suivante

i) s’il a été fait usage de l’alinéa a), suivant ce qui est indiqué dans le Titre I, sous l’article 76

ci-dessous ; ou

ii) s’il a été fait usage de l’alinéa b), suivant ce qui est indiqué dans le Titre II, sous l’article 76

ci-dessous ,“ ou

iii) s’il a été fait usage de l’alinéa 0), suivant ce qui est indiqué dans le Titre IV, sous l’article 76

ci-dessous ; ou

iv) s’il a été fait usage de l’alinéa (1), suivant ce qui est indiqué dans le Titre V, sous l’article 76

ci-dessous.

D. S’il est fait usage des dispositions de l’article 6 ci-dessus (assurance volontaire) pour tous les régimes d’assurance considérés, ou pour certains d’entre eux, prière de fournir sous le présent article, les informations suivant ce qui est indiqué sous l’article 6.

Il est fait usage de l’alinéa b) de l’article 55.

Voir Partie III. Indemnités de maladie (article 15, point B).

C. [STAT↑]

A . - Nombre de personnes appartenant à la population active protégée (31 décembre 2014)

4.893.972

B. - Nombre total de résidents (au 1^er janvier 2014)

11.150.516

C. - Pourcentage que représente le total des salariés protégés :

4.893.972 / 11.150.516 = 43,89%

[Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

La réponse de gouvernement

Les travailleurs indépendants bénéficient des mêmes prestations familiales que les travailleurs salariés.

En ce qui concerne les indemnités de maladie, les prestations de maternité et les prestations d'invalidité, ils sont également couverts.

Partie III (Indemnités de maladie), article 15; Partie VII (Prestations aux familles), article 41; Partie VIII (Prestations de maternité), article 48; Partie IX (Prestations d’invalidité), article 55. En réponse à la demande antérieure de la commission, le rapport confirme que les personnes protégées sous ces Parties du Code comprennent non seulement les travailleurs salariés, mais aussi les travailleurs indépendants. Ces derniers bénéficient des mêmes prestations familiales que les travailleurs salariés. Par contre, en ce qui concerne les prestations de maladie, de maternité et d’invalidité, les travailleurs indépendants perçoivent des indemnités forfaitaires à l’inverse des travailleurs salariés qui perçoivent des prestations calculées sur leurs salaires. La commission prie le gouvernement de revoir, à l’occasion de son prochain rapport détaillé, les montants et les conditions d’octroi aux travailleurs indépendants des indemnités de maladie, des prestations de maternité et des prestations d’invalidité à la lumière des exigences des Parties III, VIII et IX du Code.

Voir ci-dessous

IX - 4. Le calcul de la prestation [PNL↑][STAT↑]

Article 56. C102 et CESS

La prestation sera un paiement périodique calculé comme suit :

(a) conformément aux dispositions soit de l'article 65, soit de l'article 66, lorsque sont protégées des catégories de salariés ou des catégories de la population active ;

(b) conformément aux dispositions de l'article 67, lorsque sont protégés tous les résidants dont les ressources pendant l'éventualité n'excèdent pas des limites prescrites.

RF/C102/ECSS:

A. Si, dans l’article 55, il a été fait usage des dispositions des alinéas a), b) ou d) pour déterminer les personnes protégées, prière d’indiquer si, pour le calcul du montant des prestations, il est fait usage de l’article 65 ou de l‘article 66.

Prière de fournir sous le présent article, suivant celui des deux articles mentionnés ci-dessus dont il est fait usage, les informations suivantes

i) s’il est fait usage de l'article 65, suivant ce qui est indiqué dans les Titres I, II et V, sous l’article 65

ci-dessous ; ou

ii) s’il est fait usage de l'article 66, suivant ce qui est indiqué dans les Titres I, II et V, sous l’article 66

ci-dessous.

B. Si, dans l’article 55 ci-dessus, il a été fait usage de l’alinéa 0) pour déterminer les personnes protégées, prière de fournir sous le présent article, les renseignements indiqués dans les Titres I et II sous l’article 67, et dans le Titre I, sous l'article 66 ci-dessous.

S’il est fait usage des dispositions de l’alinéa d) de l'article 67, prière de fournir les renseignements indiqués dans les différents Titres, sous l’article 67 ci-dessous.

C. Quel que soit celui des trois articles mentionnés (art. 65, 66 ou 67) dont il est fait usage, prière de fournir en outre les renseignements statistiques sur la révision du montant des prestations d’invalidité de la manière indiquée dans le Titre VI, sous l'article 65 ci-dessous.

La période d’invalidité débute à l’expiration de la période d’incapacité de travail primaire.

Les montants journaliers d’indemnisation en invalidité dans le régime général sont les suivants (au 1^er juin 2016) [STAT↑]

MAXIMUM

Situation

Titulaires avec charge de famille

Titulaires isolés

Titulaires cohabitants

Début d’incapacité primaire

Avant le 01/10/1974

- du 01/10/1974 au 31/12/2002

54,19 EUR

85,79 EUR

36,26 EUR

72,59 EUR

36,26 EUR

52,79 EUR

Du 01/01/2003 au 31/12/2004

Invalide du 01/01/2005 au 31/12/2006

84,11 EUR

85,79 EUR

71,17 EUR

72,59 EUR

51,76 EUR

52,79 EUR

Du 01/01/2005 au 31/12/2006

Invalide avant le 01/01/2007

Invalide du 01/01/2007 au 31/12/2008

85,79 EUR

86,65 EUR

72,59 EUR

73,32 EUR

52,79 EUR

53,32 EUR

Du 01/01/2007 au 31/12/2007

Invalide avant le 01/01/2009

86,65 EUR

73,32 EUR

53,32 EUR

Du 01/01/2008 au 31/12/2008

Invalide du 01/01/2009 au 31/12/2010

85,96 EUR

72,73 EUR

52,90 EUR

Du 01/01/2009 au 31/12/2010

Invalide avant le 01/01/2011

Invalide du 01/01/2011 au 31/12/2012

86,65 EUR

87,25 EUR

73,32 EUR

73,83 EUR

53,32 EUR

53,69 EUR

A partir du 01/01/2011

Invalide avant le 01/04/2013

Invalide du 01/04/2013 au 31/03/2015

Invalide à partir du 01/04/2015

85,34 EUR

87,25 EUR

88,34 EUR

72,38 EUR

73,83 EUR

74,75 EUR

52,64 EUR

53,69EUR

54,37 EUR

MINIMUM

Travailleur régulier

56,17 EUR

44,95 EUR

38,54 EUR

Travailleur non régulier

44,48 EUR

33,36 EUR

N.B. Le travailleur régulier est celui qui a, au cours d'une période de référence, justifié d'un certain volume de travail et d'une rémunération journalière moyenne minimum. Pour le travailleur non régulier, le montant journalier minimum de l’indemnité d’invalidité accordée aux travailleurs non réguliers est égal au montant du revenu d’intégration, évalué en jours ouvrables.

Au cours de la période d'invalidité, les pourcentages sont donc fixés à :

- 60% s'il s'agit d'un titulaire avec personne à charge (c'est-à-dire le titulaire cohabitant avec son conjoint, le titulaire cohabitant avec une personne avec laquelle il forme un ménage de fait, le titulaire qui cohabite avec un ou des enfants, le titulaire qui cohabite avec un ou plusieurs parents ou alliés jusqu'au 3^ème degré, le titulaire qui paye une pension alimentaire, le titulaire auquel est accordé l'aide d'une tierce personne);

- 55% s'il s'agit d'un titulaire isolé. Est considéré comme titulaire isolé auquel une indemnité plus élevée peut être accordée pour perte de revenu unique :

- le titulaire qui apporte la preuve soit qu’il vit seul, soit qu’il cohabite exclusivement avec des personnes qui ne bénéficient d’aucun revenu et ne sont pas considérées comme personnes à charge,

- le titulaire qui cohabite avec une personne qui perçoit des revenus professionnels ou des revenus professionnels combinés à des revenus de remplacement dont le montant mensuel est compris entre 951,55 EUR et 1.531,93 EUR,

- le titulaire qui cohabite avec une personne qui perçoit un revenu de remplacement dont le montant est compris entre 951,55 EUR et 1.047,35 EUR.

- 40% s'il s'agit d'un titulaire considéré comme cohabitant dans la mesure où les revenus de son conjoint ou de la personne qui y est assimilée dépasse un certain plafond mensuel brut.

Exemple de calcul de l’indemnité

A. Choix de la branche d’activité : construction

B. Choix de l’ouvrier qualifié type (1^er échelon) : homme de plus de 21 ans avec une épouse et 2 enfants à charge dont 1 de moins de 6 ans et 1 de plus de 12 ans mais de moins de 16 ans.

C. Montant mensuel du salaire de l’ouvrier qualifié choisi : (2014)

2.786 EUR.

D. Montant de l’indemnité mensuelle : 65 % du salaire perdu

2786 x 65 % = 1810,90

E. Montant des allocations familiales en dehors de l’éventualité 2014 :

281,28 EUR

Il s’agit d’un montant mensuel. Il n’existe plus de montant journalier.

Dans le régime général

Conformément à l’article 237 de l’arrêté royal du 3 juillet 1996, il y a lieu d’adapter notamment, les indemnités d’incapacité primaire et les indemnités d’invalidité à l’indice santé. Le nouvel indice pivot correspond au coefficient d’augmentation (1,3459) par rapport à l’indice de base 103,14.

Il peut également arriver que les indemnités soient réévaluées en cas d'augmentation de la limite des rémunérations à concurrence de laquelle sont calculées les cotisations.

L’article 237bis de l’arrêté royal du 3 juillet 1996, prévoit d’adapter le montant des indemnités d’invalidité aux coefficients de revalorisation suivants : [STAT↑]

Période de prise de cours de l’incapacité de travail	Coefficient
Au plus tard le 31 août 1997	2% à partir du 1^er septembre 2005
Dans la période du 1^er septembre 1997 au 31 août 1999	2% à partir du 1^er septembre 2006
Dans la période du 1^er septembre 1999 au 31 août 2001	2% à partir du 1^er septembre 2007 (à l’exception des titulaires bénéficiant du minimum)
Au plus tard le 31 août 1987 (durée d’ancienneté >= 20 ans)	2% à partir du 1^er septembre 2007 (minima exclus)
Dans la période du 1^er septembre 1987 au 31 août 1993 (durée entre 15 et 20 ans)	2% à partir du 1^er septembre 2008 (minima exclus)
Dans la période du 1^er septembre 1993 au 31 décembre 2002	2% à partir du 1^er septembre 2009 (minima exclus)
Dans la période du 1^er septembre 2002 au 31 décembre 2002	2% à partir du 1^er septembre 2009 (minima exclus)
Avant le 1^er janvier 2008	0,8% à partir du 1^er septembre 2009 (minima exclus)

Le montant de l’indemnité d’invalidité du titulaire dont l’incapacité de travail atteint la durée de six ans au plus tard le 31 décembre d’une année déterminée, est augmenté d’un coefficient de revalorisation de 2% à partir du 1^er septembre de cette année (exception minimum).

Toutefois, pour le titulaire dont l’incapacité de travail atteint la durée de six ans au plus tard le 31 décembre 2016, le montant de l’indemnité d’invalidité est augmenté d’un coefficient de revalorisation de 2% à partir du 1^er janvier 2016 (exception minimum)[31].

Le montant de l’indemnité d’invalidité du titulaire dont l’incapacité de travail atteint la durée de 15 ans au plus tard le 31 août d’une année déterminée, est augmenté d’un coefficient de revalorisation de 2% à partir du 1^er septembre de cette année. Si la durée de 15 ans d’incapacité de travail est atteinte après le 31 août, le coefficient de revalorisation est appliqué à partir du 1^er septembre de l’année suivante (exception minimum)[32].

Une prime de rattrapage annuelle est allouée aux titulaires invalides qui, au 31 décembre de l’année précédant l’année de son octroi, sont reconnus incapables de travailler depuis une durée minimum de cinq ans. Cette prime s’élève à un montant forfaitaire de 61,5258 EUR à l’indice-pivot 103,14 (base 1996 = 100) et est adaptée aux fluctuations de l’indice des prix à la consommation (cf. article 237).

Pour les années 2011 et 2012, le montant de la prime de rattrapage est égal à 157,7038 EUR à l’indice-pivot 103,14.

Pour l’année 2013, le montant de la prime de rattrapage est égal à 207,7227 EUR à l’indice-pivot 103,14 et à partir de l’année 2014, à 233,4901 EUR à l’indice-pivot 103,14.

Ces montants sont adaptés aux fluctuations de l’indice des prix à la consommation (cf. art. 237).

La prime de rattrapage est allouée aux titulaires invalides, qui au 31 décembre de l’année précédant l’année de son octroi, sont reconnus incapables de travailler depuis une durée minimum d’1 an.

A partir de 2015, le montant de la prime allouée aux titulaires invalides qui, au 31 décembre de l’année précédant l’année de son octroi, sont reconnus incapables de travailler depuis une durée minimum de deux ans, est égal à 354,7482 EUR à l’indice-pivot 103,14.

Ce montant est adapté aux fluctuations de l’indice des prix à la consommation (cf. art. 237)[33].

Dans le régime des travailleurs indépendants

Les montants forfaitaires journaliers des indemnités d'invalidité sont les suivants (montants au 1^er août 2016) : [STAT↑]

	Montant sans personne à charge	Montant avec personne à charge	Titulaire cohabitant
Sans cessation d’entreprise	44,95 EUR	56,17 EUR	34,47 EUR
Avec cessation d’entreprise	44,95 EUR	56,17 EUR	38,54 EUR

Voir Partie II. LES SOINS MEDICAUX et Partie III. LES INDEMNITES DE MALADIE

La rééducation professionnelle ne s’envisage que lorsqu'une personne n'est plus reconnue incapable de travailler mais ne peut reprendre le travail précédent. Il lui faut donc acquérir de nouvelles compétences afin d'exercer un métier plus adapté. Divers critères sont pris en considération tels que, les possibilités offertes par le marché de l’emploi et la motivation de la personne.

Un examen peut aider à déterminer cette option, celui-ci est pris en charge par la mutualité. La demande d'intervention est introduite auprès du Collège des médecins-directeurs de l'INAMI. En cas d'accord du Collège, il détermine pour chaque cas un programme de rééducation comportant notamment, la nature des prestations nécessaires, l’établissement et les autres conditions de lieu ainsi que sa durée. Ce programme est ensuite transmis à l'organisme assureur qui prend en charge son exécution. La formation peut consister en un stage chez un employeur ou encore, la reprise d’un cours du jour, du soir, voire privé.

[Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

IX - 5. La révision de la prestation [PNL ?]

§10 Article 65, §8 Article 66. CESS

Les montants des paiements périodiques en cours attribués pour la vieillesse, pour les accidents du travail et les maladies professionnelles (à l'exception de ceux qui couvrent l'incapacité de travail), pour l'invalidité et pour le décès du soutien de famille seront révisés à la suite de variations sensibles du niveau général des gains qui résultent de variations sensibles du coût de la vie.

[???]

Voir point C. IX-4 Le calcul de la prestation

IX - 6. Le stage [PNL↑]

§1(f) Article 1 C102, §1(i) Article 1 ECSS

Le terme stage désigne soit une période de cotisation, soit une période d'emploi, soit une période de résidence, soit une combinaison quelconque de ces périodes, selon ce qui sera prescrit.

Article 57. C102 et CESS

1. La prestation mentionnée à l'article 56 doit, dans l'éventualité couverte, être garantie au moins :

(a) à une personne protégée ayant accompli, avant l'éventualité, selon des règles prescrites, un stage qui peut consister soit en 15 années de cotisation ou d'emploi, soit en 10 années de résidence ;

(b) lorsqu'en principe toutes les personnes actives sont protégées, à une personne protégée qui a accompli un stage de trois années de cotisation et au nom de laquelle ont été versées, au cours de la période active de sa vie, des cotisations dont le nombre moyen annuel atteint un chiffre prescrit.

2. Lorsque l'attribution de la prestation mentionnée au paragraphe 1 est subordonnée à l'accomplissement d'une période minimum de cotisation ou d'emploi, une prestation réduite doit être garantie au moins :

(a) à une personne protégée ayant accompli, avant l'éventualité, selon des règles prescrites, un stage de 5 années de cotisation ou d’emploi ;

(b) lorsqu'en principe toutes les personnes actives sont protégées, à une personne protégée qui a accompli un stage de trois années de cotisation et au nom de laquelle a été versée, au cours de la période active de sa vie, la moitié du nombre moyen annuel de cotisations prescrit auquel se réfère l'alinéa b) du paragraphe 1 du présent article.

3. Les dispositions du paragraphe 1 du présent article seront considérées comme satisfaites lorsqu'une prestation calculée conformément à la Partie XI, mais selon un pourcentage inférieur de 10 unités à celui qui est indiqué dans le tableau annexé à cette Partie pour le bénéficiaire-type, est au moins garantie à toute personne protégée qui a accompli, selon des règles prescrites, 5 années de cotisation, d'emploi ou de résidence.

4. Une réduction proportionnelle du pourcentage indiqué dans le tableau annexé à la Partie XI peut être opérée lorsque le stage pour la prestation qui correspond au pourcentage réduit est supérieur à 5 ans de cotisation ou d'emploi, mais inférieur à 15 ans de cotisation ou d'emploi. Une prestation réduite sera attribuée conformément au paragraphe 2 du présent article.

RF/C102/ECSS:

Prière d’indiquer pour chaque régime considéré la nature et la durée du stage minimum (et éventuellement le nombre moyen annuel de cotisations) qui a été prescrit pour que les personnes protégées aient droit à une prestation.

Prière d’indiquer brièvement quelles sont les règles utilisées pour calculer la durée de ce stage.

Prière d’indiquer s’il est fait usage des dispositions, soit des paragraphes 7 et 2, soit du paragraphe 3, soit du paragraphe 4 de cet article.

Voir Partie II. LES SOINS MEDICAUX et Partie III. LES INDEMNITES DE MALADIE [Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

IX - 7. La durée de la prestation [PNL↑]

Article 58. C102 et CESS

Les prestations mentionnées aux articles 56 et 57 doivent être accordées pendant toute la durée de l'éventualité ou jusqu'à leur remplacement par une prestation de vieillesse.

RF/C102/ECSS:

Prière d’indiquer si, conformément aux dispositions de cet article, les prestations d’invalidité sont attribuées pendant toute la durée de l’éventualité ou jusqu’à leur remplacement par une prestation de vieillesse.

Prière d’indiquer pour chaque régime considéré, en se référant aux dispositions de l’article 69 ci-dessous, dans quels cas les prestations d’invalidité peuvent être suspendues.

Les indemnités d’invalidité cessent d’être accordées lorsque l’intéressé peut faire valoir ses droits à une pension de retraite (65 ans pour les hommes et les femmes).

Pour les causes de refus et de suspension : voir Article 18, point 2.

[Rapport 2011- CESS ] [Rapport 2011- C102]

IX - 8. La suspension de la prestation [PNL?]

Voir la Partie XIII-1

[???]

Voir Partie III – Indemnités de maladie – 7 (supra)

IX – 9. Le droit de former appel [PNL?]

Voir la Partie XIII-2

[???]

Voir Partie II - Soins médicaux -11 (supra)

IX - 10. Le financement et l’administration [PNL?]

Voir la Partie XIII-3

[???]

Voir Partie II – Soins médicaux -12 (supra)

Partie XIII. Dispositions communes [PNL↑]

Article 74. Prochain rapport détaillé sur l’application du Code. Conformément au cycle de soumission des rapports au titre du Code, le gouvernement devra soumettre, en juillet août 2016, un rapport détaillé couvrant la période de cinq ans allant du 1er juillet 2011 au 30 juin 2016. Conformément au cycle de soumission des rapports sur l’application de la convention no 102, le gouvernement devra également soumettre, en juin-août 2016, un rapport détaillé pour la période allant du 1er juin 2011 au 31 mai 2016. La commission attire l’attention du gouvernement sur l’alignement des obligations en matière de soumission des rapports au titre du Code et de la convention no 102 et sur la similitude entre les formulaires de rapport des deux instruments, dont l’objectif est de réduire la charge administrative et d’éviter la répétition des rapports. C’est dans cet objectif que le formulaire de rapport au titre du Code prévoit expressément que, lorsqu’un gouvernement est lié par des obligations similaires du fait de la ratification de la convention no 102 de l’OIT, il pourra communiquer au Conseil de l’Europe copies des rapports qu’il soumet au Bureau international du Travail sur l’application de cette convention. La commission souligne que cette procédure simplifiée pourra être utilisée l’année prochaine pour fournir un rapport sur toutes les Parties acceptées du Code. A l’inverse, les informations fournies par le gouvernement dans ses rapports annuels au titre du Code sont régulièrement prises en compte par la commission pour évaluer l’application des conventions nos 102 et 121.

Par ailleurs, au plus tard le 31 octobre 2016, la Belgique devra également fournir un rapport sur l’application des dispositions acceptées de la Charte sociale européenne, dans le cadre du groupe thématique «Santé, sécurité sociale et protection sociale», lequel comporte le droit à la protection de la santé (article 11), le droit à la sécurité sociale (article 12), le droit à l’assistance sociale et médicale (article 13), le droit au bénéfice des services sociaux (article 14), le droit des personnes âgées à la protection sociale (article 23) et le droit à la protection contre la pauvreté et l’exclusion sociale (article 30). La commission constate que ces articles de la Charte sont directement liés à de nombreuses dispositions du Code et des conventions de l’OIT sur la sécurité sociale, qui forment un espace juridique unique de la législation internationale sur la sécurité sociale. Compte tenu du fait que la période de référence pour le rapport au titre de la Charte (1er janvier 2012 au 31 décembre 2015) est incluse dans les périodes de référence pour les rapports détaillés au titre du Code et de la convention no 102, le gouvernement est invité à coordonner l’exécution de ses obligations en matière de conformité et les obligations découlant de ces instruments, en vue d’améliorer la qualité et la cohérence des informations fournies. Une telle coordination pourrait être étendue pour inclure les futurs rapports sur l’application des dispositions de la sécurité sociale des traités des Nations Unies sur les droits de l’homme, et notamment du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels, au titre duquel le cinquième rapport périodique de la Belgique est dû en novembre 2018.

En ce qui concerne la coordination des obligations substantielles, la commission rappelle que, en formulant ses conclusions sur l’application du Code par un pays déterminé, elle prend en considération les commentaires pertinents présentés par d’autres organes de contrôle, tels que le Comité européen des droits sociaux et le Comité des droits économiques, sociaux et culturels des Nations Unies. Dans le but de faciliter la gestion intégrée des obligations de la Belgique en vertu des dispositions de la sécurité sociale des principaux traités européens et internationaux sur les droits sociaux, la commission renvoie le gouvernement au tableau de coordination et aux calendriers de soumission des rapports, présentés dans la note technique du BIT ci-jointe, en même temps qu’à la compilation structurée des commentaires formulés par les organes de contrôle. La commission espère qu’une telle vision holistique aidera le gouvernement à appliquer une approche fondée sur les droits à sa politique de consolidation budgétaire et la compléter par une consolidation légale de l’ensemble des obligations internationales liant la Belgique pour le plein respect des droits de la sécurité sociale.

XIII – 1. La suspension des prestations [PNL↑]

Article 69. C102, Article 68. CESS

Une prestation à laquelle une personne protégée aurait eu droit en application de l'une quelconque des Parties II à X de la présente convention, peut être suspendue, dans une mesure qui peut être prescrite :

(a) aussi longtemps que l'intéressé ne se trouve pas sur le territoire du Membre ;

(b) aussi longtemps que l'intéressé est entretenu sur des fonds publics ou aux frais d'une institution ou d'un service de sécurité sociale ; toutefois, si la prestation dépasse le coût de cet entretien, la différence doit être attribuée aux personnes qui sont à la charge du bénéficiaire ;

(c) aussi longtemps que l'intéressé reçoit en espèces une autre prestation de sécurité sociale à l'exception d'une prestation familiale, et pendant toute période durant laquelle il est indemnisé pour la même éventualité par une tierce partie, sous réserve que la partie de la prestation qui est suspendue ne dépasse pas l'autre prestation ou l'indemnité provenant d'une tierce partie ;

(d) lorsque l'intéressé a essayé frauduleusement d'obtenir une prestation ;

(e) lorsque l'éventualité a été provoquée par un crime ou un délit commis par l’intéressé ;

(f) lorsque l'éventualité a été provoquée par une faute intentionnelle de l’intéressé ;

(g) dans les cas appropriés, lorsque l'intéressé néglige d'utiliser les services médicaux ou les services de réadaptation qui sont à sa disposition ou n'observe pas les règles prescrites pour la vérification de l'existence de l'éventualité ou pour la conduite des bénéficiaires de prestations ;

(h) en ce qui concerne la prestation de chômage, lorsque l'intéressé néglige d'utiliser les services de placement à sa disposition ;

(i) en ce qui concerne la prestation de chômage, lorsque l'intéressé a perdu son emploi en raison directe d'un arrêt du travail dû à un conflit professionnel, ou qu'il a quitté volontairement son emploi sans motifs légitimes ;

(j) en ce qui concerne la prestation de survivants, aussi longtemps que la veuve vit en concubinage.

RF/C102/ECSS:

Les informations relatives à l'application de cet article doivent être fournies, pour chacune des Parties acceptées, sous l'article correspondant de chacune des Parties en question. ( Voir ci-dessus art. 12, 78, 24, 30, 38, 45, 52, 58 et 64.)

Voir les Parties relatives [???] [PNL↑]

Voir Partie II – Soins médicaux -10, Partie III – Indemnités de maladie – 7, Partie VIII – Prestations de maternité – 8 et Partie IX – Prestations d’invalidité – 8.

Conclusions de la Commission d’experts pour l’application des conventions et recommandations de l’Organisation internationale du Travail concernant l’application de la Convention No 102 – Demande directe, adoptée 2012, publiée 102^ème session CIT 2013)

Article 69. Régime des sanctions. Se référant à sa demande directe de 2007, la commission a pris note des explications du gouvernement concernant l’application de l’article 23 de la convention fournies dans le 38e rapport sur le Code. En ce qui concerne le régime des sanctions dans l’assurance-chômage réglementé par l’article 69 de la convention (article 68 du Code), étant donné le grand pouvoir discrétionnaire dont sont investis les bureaux de chômage dans l’appréciation de la conduite du chômeur et la prise de sanctions, la commission a évoqué l’opportunité d’émettre une circulaire adressée aux directeurs des bureaux de chômage, attirant leur attention sur les règles prévues à l’article 69 d) et f) de la convention. Dans son 39e rapport sur le Code en 2009, le gouvernement a exprimé l’intention de faire le nécessaire pour qu’une demande dans ce sens soit soumise à l’Office national de l’emploi. La commission voudrait être informée des suites données à cette initiative.

Demandes générales adressées à toutes les Parties contractantes concernant les articles 69 et 71 (2) du Code.

La Charte de l'assuré social instituée par la loi du 11 avril 1995 (MB 06/09/95) traite des devoirs des institutions de sécurité sociale et des procédures d'octroi des prestations sociales. Ainsi, les institutions de sécurité sociale sont tenues de fournir à l'assuré social qui en fait la demande écrite, toute information utile concernant ses droits et obligations et communiquer d'initiative à l'assuré social tout complément d'information nécessaire à l'examen de sa demande ou au maintien de ses droits. Cette information doit être précise et complète. Elle est gratuite et doit être fournie dans un délai de quarante-cinq jours

De même les institutions de sécurité sociale sont tenues de conseiller tout assuré social qui le demande sur l'exercice de ses droits ou l'accomplissement de ses devoirs et obligations.

Dans les rappo1is avec l'assuré social, un langage compréhensible pour le public doit être utilisé.

Ensuite les institutions de sécurité sociale doivent faire connaître aux personnes intéressées, au plus tard au moment de l'exécution, toute décision individuelle motivée les concernant. La notification doit en outre mentionner les possibilités de recours existantes ainsi que les formes et délais à respecter à cet effet.

Enfin, les décisions d'octroi ou de refus des prestations doivent contenir certaines mentions.

- la possibilité d'intenter un recours devant la juridiction compétente;

- l'adresse des juridictions compétentes ;

- le délai et les modalités pour intenter un recours;

- les références du dossier et du service qui gère celui-ci;

- la possibilité d'obtenir toute explication sur la décision auprès du service qui gère le dossier ou d'un service d'information désigné ;

- le contenu de ! 'article 728 du Code judiciaire.

Concernant le dernier tiret ci-dessus, l'article 728 du Code judiciaire prévoit notamment qu'on peut comparaître en justice en personne ou par avocat.

En outre, devant les juridictions du travail, le délégué d'une organisation représentative d'ouvriers ou d'employés peut représenter l'ouvrier ou l'employé, partie au procès, accomplir en son nom les diligences que cette représentation comporte, plaider et recevoir toutes communications relatives à l'instruction et au jugement du litige. Enfin, dans les litiges relatifs à l'aide sociale, l'intéressé peut, en outre, se faire assister ou être représenté par un délégué d'une organisation sociale qui défend les intérêts du groupe des personnes visées par la législation en la matière.

Plus spécifiquement, en matière de pension il existe un Service de médiation Pensions

qui rédige un rapport annuel relatant les activités des médiateurs fédéraux, les difficultés rencontrées et des recommandations (visant par exemple à améliorer la réglementation). Ce rapport est adressé à la Chambre des représentants, au Comité consultatif pour le secteur des pensions et au Ministre des Affaires sociales et des Pensions. Il est simultanément porté à la connaissance du grand public.

Le Service Médiation Pensions a une fonction de médiation entre les administrations compétentes en matière de pensions et les citoyens. La persmrne intéressée peut introduire une plainte par un simple écrit. Les plaintes peuvent porter aussi bien sur les activités que le fonctio1rnement des services de pensions. L'établissement des droits à une pension légale ainsi que le paiement des pensions ou leur montant peuvent également dormer lieu à l'ouverture d'un dossier. La procédure est gratuite et comporte un formalisme minimal. Préalablement à la plainte il faut avoir effectué des démarches devant l'administration concernée.

L'Office national d'allocations familiales pour travailleurs salariés applique également les dispositions de la loi du 11 avril 1995 visant à instituer la « charte » de l'assuré social.

Par ailleurs, les assurés sociaux ont la faculté de s'adresser au service médiation de l'Onafts ou au Service public fédéral Sécmité sociale en vue de trouver une solution aux problèmes qu'ils rencontrent dans l'octroi des allocations familiales.

[Rapport 2012 – CESS]

XIII – 2. Le droit de former appel [PNL?]

Article 70. C102, Article 69. CESS

1. Tout requérant doit avoir le droit de former appel en cas de refus de la prestation ou de contestation sur sa qualité ou sa quantité.

2. Lorsque dans l'application de la présente convention, l'administration des soins médicaux est confiée à un département gouvernemental responsable devant un parlement, le droit d'appel prévu au paragraphe 1 du présent article peut être remplacé par le droit de faire examiner par l'autorité compétente toute réclamation visant le refus des soins médicaux ou la qualité des soins médicaux reçus.

3. Lorsque les requêtes sont portées devant des tribunaux spécialement établis pour traiter les questions de sécurité sociale et au sein desquels les personnes protégées sont représentées, le droit d'appel peut n'être pas accordé.

RF/C102/ECSS:

1. Prière d’indiquer, pour chacune des Parties acceptées et pour chaque régime considéré, si, conformément aux dispositions du paragraphe 1 de cet article, tout requérant a le droit de former appel en cas de refus de la prestation ou de contestation sur sa qualité ou sa quantité. Prière d’indiquer brièvement quelles sont les règles applicables en cas d ’appel.

2. Prière d’indiquer s’il est fait usage des dispositions du paragraphe 2 de cet article et, dans l’affirmative, comment est assuré aux intéressés le droit de faire examiner par l’autorité compétente toute réclamation visant le refus des soins médicaux ou la qualité de ces soins.

Voir les Parties relatives

Voir Partie II – Soins médicaux -11, Partie III – Indemnités de maladie – 8, Partie VIII – Prestations de maternité – 9 et Partie IX – Prestations d’invalidité -9

Si l’assuré n’est pas d’accord avec une décision (par exemple de fin de reconnaissance d’une incapacité de travail), il peut contester la décision auprès du Tribunal du travail du lieu de son domicile. L’assuré dispose d’un délai de 3 mois suivant la notification de la décision pour contester la décision.

Il doit pour ce faire adresser une requête datée et signée (avec accusé de réception) au Tribunal ou par courrier recommandé adressé au Greffe.

Dans le cas d’une fin de reconnaissance d’une incapacité de travail, l’assuré doit s’inscrire comme demandeur d’emploi pour pouvoir recevoir éventuellement des allocations de chômage à titre provisoire et conserver ses droits en matière de sécurité sociale.

Le recours peut également concerner le refus d’un accord préalable du médecin-conseil pour le remboursement d’une prestation ou d’un médicament.

XIII – 3. Le financement et l’administration [PNL↑][STAT↑]

Article 71. C102, Article 70. CESS

1. Le coût des prestations attribuées en application de la présente convention et les frais d'administration de ces prestations doivent être financés collectivement par voie de cotisations ou d'impôts, ou par les deux voies conjointement, selon des modalités qui évitent que les personnes de faibles ressources n'aient à supporter une trop lourde charge et qui tiennent compte de la situation économique du Membre et de celle des catégories de personnes protégées.

2. Le total des cotisations d'assurance à la charge des salariés protégés ne doit pas dépasser 50 pour cent du total des ressources affectées à la protection des salariés, de leurs épouses et enfants. Pour déterminer si cette condition est remplie, toutes les prestations accordées par le Membre en application de la convention pourront être considérées dans leur ensemble, à l'exception des prestations aux familles et à l'exception des prestations en cas d'accidents du travail et de maladies professionnelles, si ces dernières relèvent d'une branche spéciale.

3. Le Membre doit assumer une responsabilité générale en ce qui concerne le service des prestations attribuées en application de la présente convention et prendre toutes les mesures nécessaires en vue d'atteindre ce but; il doit, s'il y a lieu, s'assurer que les études et calculs actuariels nécessaires concernant l'équilibre financier sont établis périodiquement et en tout cas préalablement à toute modification des prestations, du taux des cotisations d'assurance ou des impôts affectés à la couverture des éventualités en question.

RF/C102/ECSS:

1. Prière d’indiquer quelle est l’origine des ressources de chaque système considéré pour chacune des Parties acceptées, et de préciser notamment quel est le taux ou le montant des prélèvements effectués, pour financer le système, sur les gains, soit à titre de cotisations, soit à titre d’impôts.

2. Si la Partie VI relative aux prestations en cas d’accidents du travail et de maladies professionnelles a été acceptée, prière d’indiquer si ces prestations relèvent d’une branche spéciale.

3. Prière de fournir, conformément aux dispositions de l’article 76 ( 1) b), les informations statistiques suivantes pour chacune des Parties dont les dispositions ont été acceptées.

Parties acceptées	Ressources affectées à la protection des salariés, de leurs épouses et de leurs enfants (A)	Cotisations d’assurance à la charge des salaries protégés (B)
Partie II
III	1.695.982.118,87
IV
V
VI
VII
VIII	635.881.811,97
IX	4.311.634.508,71
X
Totaux

Article 72. C102, Article 71. CESS

1. Lorsque l'administration n'est pas assurée par une institution réglementée par les autorités publiques ou par un département gouvernemental responsable devant un parlement, des représentants des personnes protégées doivent participer à 'administration ou y être associés avec pouvoir consultatif dans des conditions prescrites ; la législation nationale peut aussi prévoir la participation de représentants des employeurs et des autorités publiques.

2. Le Membre doit assumer une responsabilité générale pour la bonne administration des institutions et services qui concourent à l'application de la présente convention.

RF/C102/ECSS:

Prière d’indiquer si les personnes protégées sont représentées dans l’administration du ou des régimes considérés ou si leurs représentants sont associés à cette administration et, dans l’affirmative, prière d’indiquer comment est assurée cette représentation ou cette participation.

Liste des lois et règlements administratifs – voir les Parties correspondantes

[1] [Loi du 26 décembre 2013 – M.B. du 31décembre 2013 – éd. 3 – art. 107]

[2] [Loi du 17 juillet 2015 ( div) M.B. du 17 août 2015 – art. 6]

[3] Loi (div) du 17 juillet 2015 M.B. du 17 août 2015 – art.6] visées par les articles 5 et 5/1 du Titre XIII – Chapitre VI de la loi-programme (I) du 24 décembre 2002 relatif à la tutelle des mineurs étrangers non accompagnés, qui fréquentent depuis au moins trois mois consécutifs l'enseignement du niveau fondamental ou secondaire dans un établissement d'enseignement agréé par une autorité belge, ou qui ont été exemptées de l'obligation scolaire par la « Commissie van advies voor het Buitengewoon Onderwijs » ou la Commission consultative de l'enseignement spécial ou la « Sonderschulausschuss », ou qui ont été présentées à une institution de soutien préventif aux familles agréée par une autorité belge, pour autant que ces dernières personnes ne soient pas soumises à l'obligation scolaire. Le Roi peut déterminer les périodes qui sont assimilées à des périodes de fréquentation de l'enseignement du niveau fondamental ou secondaire]

[4] Source INAMI.

[5] Institut national de statistiques, Population au 1^er janvier 2014.

[6] Loi du 13 décembre 2006 portant des dispositions diverses (M.B. 22 décembre 2006, Ed.2)

[7] Montants 2010.

[8] Arrêté royal du 12 mai 2014 et Loi accessibilité du 7 février 2014

[9] Article 136, § 1 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994.

[10] Article 136, § 1 et 2, Loi du 14 juillet 1994.

[11] Article 167 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994

[12] Source INAMI

[13] Rapport INAMI

[14] Gestion globale des ressources et répartition en fonction des besoins de chaque secteur depuis 1997.

[15] Article 100 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994.

[16] Article 100, § 2 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994.

[17] [Loi du 26 décembre 2013 M.B. du 31 décembre 2013 + art. 108]

[18] [Loi du 15 mai 2014 M.B. du 22 mai 2014 – art. 27]

[19] Source INAMI (au 15 juin 2015)

[20] Source INS (1^er janvier 2015)

[21] Indemnité journalière maximale [art. 212, A.R. du 03.07.1996 modifié notamment par l’A.R. du 05.06.2007, du 12.12.2009, du 22.03.2011, du 21.05.2013 et du 28.04.2015]. Exemple, au 1er avril 2015, le montant maximum de la rémunération est égal à 100,9832 EUR x 1,3459= 135,9133 EUR. L’indemnité journalière maximale s’élève à 60% du montant maximum de la rémunération : 135,9133 EUR x 60% = 81,55 EUR.

[22] [Loi (prog) du 19 décembre 2014 M.B. du 29 décembre 2014 Ed. 2 – art. 158]

[23] Le travailleur indépendant est tenu de verser, à sa caisse d’assurance sociale, les cotisations dont il est redevable. Ce sont des cotisations qui sont exprimées par un pourcentage des revenus professionnels avec une base minimum forfaitaire et, en outre, pour les travailleurs dont les revenus professionnels dépassent un certain montant, par une cotisation forfaitaire annuelle.

[24] Art. 134, § 1 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994.

[25] Art. 136 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994.

[26] Arti. 167 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994.

[27] Loi coordonnée le 14 juillet 1994 et arrêté royal d’excution du 3 juillet 1996.

[28] Art. 115 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994

[29] Article 100, §§ 1 et 2 et article 101 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994.

[30] Article 19 de l’Arrêté Royal du 20.07.1971 instituant un régime d’assurance contre l’incapacité en faveur des travailleurs indépendants (M.B. du 7 août 1971).

[31] Art. 237ter – A.R. 3 juillet 1996

[32] Art. 237quater – A.R. 3 juillet 1996

[33] Art. 237quinquies, A.R. 3 juillet 1996.