ЗАЯВКА

учасника конкурсу «Кращі практики місцевого самоврядування» у 2016 році[1]

І. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ОРГАН МІСЦЕВОГО САМОВРЯДУВАННЯ:

1. Назва органу місцевого самоврядування (далі – ОМС): ______________________________________________________________________

2. Район/Область: ______________________________________________________________________

3. Повна поштова адреса ОМС: (назва вулиці, номер будинку, назва населеного пункту, назва району, області; поштовий індекс):

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Телефон (з кодом міжміського зв’язку):_____________; Факс:________________

5. Адреса електронної пошти ОМС: _______________________________________________________________________

6. Офіційний сайт ОМС: _______________________________________________________________________

7. Кількість населення (тисяч жителів): _____________________________________

8. ПІБ керівника ОМС (повністю):  ______________________________________________________________________

9. Автор практики[2] (особа, яка є безпосереднім автором практики та зможе бути учасником заходів, пов’язаних з поширенням/передачею здобутого практичного досвіду): ПІБ, посада, тел./факс, поштова адреса, персональна адреса електронної пошти, номер моб. тел.):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Контактна особа, відповідальна за оформлення заявки та надання інформації щодо практики (автор практики, або інша особа, яка може у разі потреби надати будь-яку інформацію щодо практики: ПІБ, посада, тел./факс, персональна адреса, адреса електронної пошти, номер моб. тел.):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. З яких джерел ви дізнались про Конкурс?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Тематика заявки (оберіть одну з тем Конкурсу, позначивши її в дужках знаком «+»):

( ) Стимулювання економічної активності, створення робочих місць.

( ) Об’єднання територіальних громад.

( ) Центри надання адміністративних послуг.

УВАГА! Заявку має бути створено та надіслано виключно у форматі Microsoft Word до 30 вересня 2016 року електронною поштою на адресу: [email protected] Заявка супроводжується листом органу місцевого самоврядування за підписом його керівника, у якому підтверджується достовірність та точність викладеної у заявці інформації. Супровідний лист (з підписом та печаткою) у сканованому вигляді має бути надіслано електронною поштою одночасно із заявкою (одним електронним листом). Частина І заявки «Інформація про орган місцевого самоврядування» має містити повну інформацію за кожним пунктом. Задля забезпечення ефективної комунікації у заявці слід подати повну інформацію про автора кращої практики. Частина ІІ заявки «Опис практики» не має за своїм обсягом перевищувати 3-х аркушів формату А4 (шрифт TimesNew Roman 12, інтервал одинарний). Електронна примірна форма заявки доступна на сайтах: minregion.gov.ua,                     slg-coe.org.ua, uaror.org.ua, auc.org.ua, vassr.org та інших. Додаткову інформацію можна отримати за тел. (044) 303-99-16 (внутрішні – 112; 113; 114); (044) 590-47-76.

II. ОПИС ПРАКТИКИ

1. Назва практики ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Період впровадження практики (від місяць/рік – до місяць/рік)

______________/ ________ – ______________/ ________ 

3. Короткий зміст (резюме) практики (1-2 речення)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Передумови (опис проблеми, для вирішення якої впроваджено практику) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Опис практики (опис діяльності, новизна методів і засобів вирішення існуючої проблеми, рішення ОМС щодо практики (якщо приймалося), залучення та використання ініціативи громади, цільова аудиторія, виконавці, партнери тощо) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Бюджет практики (обсяги та джерела фінансування, партнерство, співфінансування, внесок громади тощо)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Результати практики (якісні зміни, кількісні показники)

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Висновки, здобуті з практики (які були перешкоди і як вони були подолані, що сприяло успіху тощо) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Чи придатна практика для впровадження в інших громадах? Чи ділилися Ви своїм досвідом з іншими ОМС (назвати) та яким чином (презентації, публікації у ЗМІ тощо)?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________